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Médecine d'urgence

La médecine d'urgence, regroupe les techniques médicales et chirurgicales pour faire face à une urgence vitale, c'est-à-dire une situation où le patient, faute de soins, risque de décéder ou d'avoir des séquelles irréversibles dans un délai court. La notion de « délai court » est très relative ; dans les cas aigus, on ne dispose que de quelques minutes pour réagir, mais de manière générale en France, on considère comme relevant de l'urgence un risque à 6 ou 12 h. Au Canada et aux États-Unis, on utilise plutôt une définition centrée sur le besoin du patient: ainsi, est définie comme une urgence toute perception d'une situation urgente par une personne, pouvant risquer de mettre en danger sa survie ou la survie d'un membre.

De telles situations peuvent survenir dans une structure hospitalière (le patient peut être déjà hospitalisé et son état se complique), à domicile, sur la voie publique ou dans un lieu public ou privé (malaise, maladie, accident domestique, accident sur la voie publique, accident de travail).

Outre la médecine générale, les compétences spécifiques mises en œuvre dans le cadre de la médecine d'urgence sont

  • l'anesthésie-réanimation : un certain nombre de problèmes peuvent survenir sous anesthésie (notamment du fait de l'anesthésie), par exemple lors d'une opération ou d'un examen médical ; mais le traitement de l'urgence fait aussi fréquemment appel à l'anesthésie (pour permettre des soins douloureux ou provoquant des réflexes de rejet) et à la réanimation (maintien et restauration des fonctions vitales)
  • la traumatologie : de nombreux accidents provoquent des traumatismes : fractures, luxations, entorses, blessures, brûlures, noyades...
  • la toxicologie : de nombreuses situations résultent d'intoxications accidentelles ou volontaires (tentative de suicide, d'assassinat, toxicomanie) : intoxications alimentaires, par émanation de gaz, médicamenteuse, par stupéfiants, alcoolique, empoisonnement...

Outre les notions purement médicales, la médecine d'urgence nécessite de la logistique (avoir le bon équipement et le bon personnel au bon moment et au bon endroit) et de la coopération avec d'autres structures, soit qui seront destinées à accueillir le patient, soit qui peuvent conseiller l'urgentiste dans sa démarche. Cela peut faire intervenir des notions de télémédecine (transmission des données sur le patient, éventuellement des paramètre vitaux et d'images, télédiagnostic).

La médecine de catastrophe est une branche de la médecine d'urgence qui concerne les accidents ou catastrophes impliquant un nombre massif de victimes : accident de train, tremblement de terre, attentat... La catastrophe se définit par l'inadéquation des besoins de secours et des moyens disponibles (moyens dépassés). Elle nécessite une organisation et une « doctrine » différente de la médecine d'urgence habituelle.

La France a vécu heureusement fort peu de catastrophes, mais des équipes médicales sont formées pour intervenir dans d'autres pays (par exemple les Unités d'intervention et d'instruction de la sécurité civile dans les tremblements de terre), mais aussi pour faire face, si possible aux situations de catastrophe en France (écroulement de la tribune du stade de Furiani, accident de train à la Gare de Lyon, explosion de l'usine AZF du site de Grande-Paroisse à Toulouse).

Le terme oxyologie semble avoir été utilisé pour la première fois par Gabor en 1970 ; il s'agit donc d'un néologisme, formé à partir des racines grecques oxus, aigu et logos, la science (à rapprocher du terme « médecine aiguë » utilisé en Belgique). Il n'est pas utilisé au Canada ou aux États-Unis dans ce sens.

Sommaire

Urgence réelle ou urgence ressentie ?

En médecine, on classe typiquement les urgences en quatre catégories :

  • urgence vitale : pathologie mettant en jeu le pronostic vital immédiatement, urgence absolue ou extrême urgence
  • urgence vraie : pathologie aiguë grave menaçant le pronostic vital
  • urgence relative : pathologie sub-aiguë ne mettant pas en jeu le pronostic vital
  • urgence différée : pathologie pouvant être soignée avec délai

Pour les citoyens, une urgence est une situation inopinée et soudaine faisant craindre pour la vie de la personne ; or, certaines situations impressionnantes sont en fait bénignes, et d'autres passent inaperçues alors qu'elles sont alarmantes (par exemple, certains signes d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral peuvent sembler bénins). Ceci souligne l'importance du rôle de conseil et d'orientation — de régulation — du Samu, et la détection précoce de situations à risque par le médecin libéral, voir par le patient lui-même ou son entourage (donc l'importance des formations aux premiers secours où l'on apprend à reconnaître les signes alarmants).

De plus en plus de personnes utilisent les urgences de l'hôpital comme un cabinet médical ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre/sept jours sur sept, « consomment » de l'urgence. Ce type de comportement nuit à l'efficacité du système, les « vraies » urgences risquent d'être prises en charge avec retard en raison de l'encombrement du système, et la fatigue des personnels générée par cette surcharge de travail est nuisible à la qualité des soins. Notons que ce comportement est aussi un mauvais calcul pour le patient, car celui-ci serait peut-être mieux à se reposer chez lui (en attendant l'arrivée du médecin de garde ou l'ouverture d'un cabinet libéral le lendemain) plutôt qu'à attendre aux urgences, avec les désagréments et les risques d'attraper les maladies des autres… En revanche, il ne faut pas non plus négliger l'importance d'avoir un avis médical dans certaines situations (cf. ci-dessus). Par ailleurs, les indigents peuvent bénéficier en France de la couverture maladie universelle (CMU) qui leur permet d'avoir des soins gratuits sans avance de frais, y compris dans des cabinets libéraux.

Lire à ce sujet l'Alphabet des fausses urgences (Le Généraliste n° 2193 - 16 avril 2002, version html).

Médecine d'urgence en France

Organisation de la médecine d'urgence

En France, le Samu se compose dans chaque département d'un centre 15 (CRRA, Centre de réception et de régulation des appels), et de plusieurs Smur (Service mobile d'urgence et réanimation) permettant l'envoi d'une équipe de réanimation à bord d'une UMH (Unité mobile hospitalière).

Cependant, la réponse du centre 15 n'est pas univoque, et à l'issue du dialogue entre l'appelant et le médecin régulateur, la décision peut aller du simple conseil téléphonique à l'envoi d'un SMUR par hélicoptère. Les divers effecteurs possibles sont:

  • Le médecin traitant (ou un médecin de garde)
  • SOS Médecins dans les grandes agglomérations
  • Urgences Médicales de Paris dans Paris
  • Un infirmier ou/et un médecin sapeur-pompier
  • Une ambulance privée
  • Une ambulance des pompiers (VSAV)
  • Une équipe SMUR (voiture, ambulance de réanimation, hélicoptère)
  • Patient adressé vers la maison médicale de garde.

Si les situations restent encore variables d'un département à l'autre, la tendance actuelle en France est que tout appel en dehors des heures et jours ouvrables passe par le centre 15, y compris pour avoir le médecin de garde, ou lorsque ce dernier souhaite obtenir une ambulance. Certains standards d'associations de permanence de soins (SOS médecins) sont habilités à recevoir directement des appels, sous réserve d'une interconnexion avec le Centre 15 (ligne téléphonique directe).

Dans le cas d'un appel au 18 (pompiers), l'opérateur qui n'est pas médecin peut décider de l'envoi d'un VSAV en prompt secours, si la situation lui semble grave, puis doit en informer aussitôt le centre 15. Dans le cas d'un appel ne semblant pas urgent, il transfère directement l'appel au centre 15.

SOS Médecins est un réseau de 70 associations d'urgentistes libéraux, réparties sur l'ensemble du territoire Français, et représentées par un échelon fédéral : SOS Médecins France. Ces associations fonctionnent 24h/24 en étroite collaboration avec le Samu dont elles sont l'un des principaux effecteurs. Elles possèdent leur propre standard accessible par un numéro national unique (36.24), et sont interconnectées avec le centre 15 par le biais d'une ligne téléphonique directe.

Dans certains départements comme en nord Seine et Marne SOS MédecinsSOS Médecins nord Seine et Marne propose aux patients de se rendre en consultation ouverte pendant les heures de permanence de soins.

Mais rien n'empêche un patient de court-circuiter le système pré-hospitalier pour se rendre dans les services des urgences des hôpitaux ou des cliniques privées, qui reçoivent donc les personnes se présentant spontanément, ainsi que les personnes amenées par les services de secours ci-dessus.

La médecine d'urgence assure le lien entre l'extérieur de l'hôpital et les autres services de l'hôpital (chirurgie, radiologie, pneumologie, cardiologie, neurologie…), mais aussi le lien entre ces services, pour les situations de détresse inopinées et soudaines.

Formations

Une formation initiale en mutation 

Jusqu'en 2004, la spécialité "médecine d'urgence" n'existait pas en France. Les "urgentistes" (parfois appelés "oxyologues") étaient des médecins issus d'horizons divers, (essentiellement généralistes de formation), ayant complétés leur cursus par un enseignement optionnel de 2 ans : la Capacité de Médecine d'urgence, et parfois d'une Capacité de Médecine de Catastrophe (voir infra). Depuis la rentrée universitaire 2004/2005, la France a instauré un Diplôme d'Etude Spécialisé Complémentaire (DESC) de Médecine d'urgence de 2 ans. Contrairement à la capacité, suivie par des médecins en formation continue, le DESC est un prolongement de l'internat (3e cycle spécialisé de médecine), et est donc suivi par des internes en formation initiale. Le grand apport de cette nouvelle formation est d'homogénéiser le niveau initial des urgentistes en début de carrière, et de permettre une reconnaissance au niveau européen de la spécialité (que seul les Britanniques et Irlandais possèdent actuellement au sein de le CEE).

Une formation continue riche 

Les médecins urgentistes disposent d'un vaste choix de formations complémentaires dans le domaine de l'urgence : Diplôme d'université d'1 à 2 ans, Stages & Séminaires de quelques jours à quelques semaines, Congrès... Ces formations peuvent porter sur une technique (échographie...), une pathologie (le polytraumatisme, la pédiatrie...) ou tout autre aspect de la médecine d'urgence. Ils sont optionnels... mais la formation continue est un devoir professionnel.

Les capacités

Cette capacité a pour but d'affirmer la formation des médecins dans l'optique des urgences hospitalières et pré-hospitalières. Elle est souvent assurée au sein des Samu (Césu). Elle se déroule sur deux ans, avec un recrutement préalable sur examen probatoire. Elle s'organise autour de cours théoriques et de stages obligatoires (urgences, réanimation, Samu/smur). Elle se valide par des stages et des examens écrits (avec des notes éliminatoires). Elle est devenue au fil du temps quasi obligatoire pour travailler aux urgences et au smur. Sa reconnaissance fait que la filière des urgences deviendra à terme (a priori) une vraie spécialité, ce qu'elle est déjà dans la pratique.

  • Médecine de catastrophe (Cata)

Cette formation a pour but d'acquérir des notions d'attitudes pratiques en cas de catastrophe, ce qui n'est pas le cadre classique de l'intervention du médecin urgentiste. Elle s'adresse aux praticiens urgentistes français et étrangers désirant se former. Elle se déroule sur une année (cours théoriques, retour d'expérience...) et est validée par un examen écrit mais aussi par une « manœuvre », où le praticien est mis en situation de catastrophe et est évalué. La formation tente de préparer les praticiens potentiellement exposés à une situation où les moyens sont insuffisants. Une organisation, une stratégie médicale, une logistique et un raisonnement spécifique sont nécessaires pour gérer « au mieux » une situation de catastrophe. La catastrophe étant par définition souvent imprévisible, la Cata fait prendre conscience les objectifs prioritaires à atteindre aux praticiens, et apprend à s'adapter à la situation. C'est une formation évolutive qui s'enrichit de l'expérience de chaque événement catastrophique.

En dehors de l'Atmu, il n'y a pas de formation spécifique pour les infirmiers, mais la spécialité d'infirmier anesthésiste (IADE) est fort appréciée.

Médecine d'urgence en Belgique

Les médecins ont deux niveaux de compétences en médecine d'urgence, toutes deux sous la forme d'un troisième cycle complet. Il existe aussi un certificat de compétence général et de multiples formations spécifiques à un domaine de l'urgence.

  • La Spécialité de Médecine Aigue est une formation de trois ans comportant de la médecine interne, de la pédiatrie, des soins intensifs et bien sûr des urgences générales.
  • La Spécialité de Médecine d'Urgence ajoute trois années supplémentaire à la précédente, composées de diverses matières tels les soins intensifs, la gynécologie, la psychiatrie d'urgence et d'autres, en fonction des centres d'intérêt particuliers du futur urgentiste.
  • Les anciens certificats de compétence, destinés à apporter une formation complémentaire en médecine d'urgence pour les autres spécialistes (internistes, chirurgiens, pédiatres, anesthésistes, généralistes) existent encore, par une formation essentiellement pratique de 1 à 2 ans en service d'urgences. Ils permettent de pallier l'actuel manque d'urgentistes, cette formation étant récente, sans pour autant mettre dans les gardes des médecins mal préparés à recevoir les patients.

Les infirmiers peuvent suivre une spécialisation d'une année en "Soins Intensifs et Aide Médicale d'Urgence" (SIAMU).

Des formations spécifiques existent qui ne sont pas uniquement destinées aux médecins. Elles sont souvent accessibles aux infirmiers, ambulanciers, médecins non urgentistes souhaitant acquérir une compétence particulière. Citons entre autres les formations de l'ERC (European Resuscitation Council), avec les cours Basic, Immediate et Advanced Life Support; ou encore les ARAMUs (Ateliers de Réanimation Avancée et de Médecine d'Urgence) organisés par l'IFCSM et bien d'autres.

Dans d'autres pays

En Amérique du Nord (États-Unis et Canada), les secouristes paramédicaux (paramedics) peuvent passer le PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) en plus de leur formation (BLS-Basic Life Support, BTLS-Basic Trauma Life Support, ALS-Advanced Life Support (appelé Soins pré-hospitaliers avancés de maintien des fonctions vitales, SAMFV, au Canada), ACLS-Advanced Cardiac Life Support). Le PHTLS est aussi dispensé dans d'autre pays, notamment en France, mais il n'y a pas nécessairement une reconnaissance juridique. Le PHTLS est essentiellement basé sur la notion d'heure d'or : savoir reconnaître une situation nécessitant une intervention chirurgicale dans l'heure, et organisation pour évacuer la victime sans délais et avec le minimum d'acte médical (scoop and run). Au Québec, les urgentistes sont nommés urgentologues.Urgentologue

Citations

« La façon de gagner du temps, ce n'est pas d'accélérer, mais d'être systématique. » (Dr Dontigny)
« Good trauma care depends on getting the right patient to the right place at the right time » (les trois R du Dr. Trunkey)
« Les soins adaptés aux traumatismes consistent essentiellement à amener le bon patient au bon endroit et au bon moment »
« Trauma is treated with diesel first. » (proverbe paramedic)
« Le traumatisme est d'abord traité avec du carburant » (relatif aux délais d'intervention et de transport)
« On relève un blessé, on transporte un agonisant, on hospitalise un mort » (proverbe urgentiste, relatif à la nécessité de stabiliser la victime avant le transport)

Annexes

Articles connexes

Liens externes

Bibliographie

  • Au secours de la vie — la médecine d'urgence, Xavier Emmanuelli, Julien Emmanuelli, éd. Gallimard, Coll. Découvertes Gallimard n°281, 1996, 144p, ISBN 2070533247
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