Obstetrique

Matériel obstétrical d'une maternité dans une île du Sine-Saloum (Sénégal) en 2006

L'obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale qui a pour objet l'étude et la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement. La sage-femme et le médecin en sont les principaux praticiens. (Le médecin qui la pratique s'appelle un obstétricien.)

En raison de l'évolution de la technique, le fœtus peut être considéré comme un patient et la médecine fœtale est apparue comme une spécialité à part entière.

Elle doit ses lettres de noblesse à François Mauriceau, du XVII^e siècle. L'obstétricien est en effet confronté à la surveillance de deux « patients » : la femme enceinte et son (futur) enfant, et cette prise en charge nécessite une approche à la fois médicale, iconographique (échographies), psychologique, pédiatrique (en cas de dépistage d'une maladie fœtale). La chirurgie n'intervient qu'en dernier lieu, dans les circonstances qui encadrent la naissance.

Historique

La grossesse

• Grossesse plurifœtale
• Anomalies de la grossesse :
  • grossesse extra-utérine (ectopique):
    • grossesse tubaire (trompe utérine)
    • grossesse ectopique angulaire ou interstitielle
    • grossesse ovarienne
    • grossesse cervicale
    • Il existe d'autres localisations très rares.
  • Grossesse môlaire
• Autres grossesses à risque, en particulier lorsque la grossesse est associée à une maladie de la mère et que l'interaction des deux phénomènes est susceptible d'être délétère pour la future mère ou pour le nouveau-né à naître.

Soins prénataux

Il est normal que la sage-femme ou l'obstétricien, s'il y a pathologie, voient régulièrement une femme enceinte au cours de sa grossesse. Ce qu'ils feront dépendra des circonstances et des facteurs de risque, comme le diabète.

La raison principale de ces visites est la surveillance des maladies de grossesse qu'ils peuvent détecter, comme

1. la pré-éclampsie ; pour cela il prendra la tension artérielle et examinera l'urine à la recherche d'une protéinurie.
2. le placenta praevia : l'échographie montre que le placenta est situé proche du col utérin et est donc susceptible d'obstruer ce dernier lors de l'accouchement ;
3. une présentation anormale (uniquement en fin de grossesse) : le fœtus peut se présenter par les fesses (présentation par le siège), de côté ou obliquement ;
4. un fœtus trop petit par rapport au mois de grossesse, il s'agit du retard de croissance intra-utérine (RCIU), désignation générale pour les cas où le fœtus est trop petit eu égard à son âge gestationnel. Les causes peuvent être intrinsèques (liées au fœtus) ou extrinsèques (généralement des problèmes de placenta). On parle de RCIU lorsque la croissance fœtale est inférieure d'au moins 10 % à ce que laisserait attendre l'âge gestationnel.

Accouchement provoqué

L'obstétricien peut recommander de hâter l'accouchement s'il estime que sa continuation serait plus dangereuse pour la mère, pour l'enfant, ou pour les deux. Il peut y être amené pour

1. un risque de pré-éclampsie ;
2. un diabète sucré ;
3. d'autres situations de santé pour lesquelles un accouchement en urgences, en particulier nocturne, peut présenter des risques du fait de la moindre disponibilité d'une équipe spécialisée.

Un spécialiste peut provoquer un accouchement à n'importe quel moment après 24 semaines de gestation si les risques pour le fœtus ou pour la mère sont plus élevés que le risque de mettre au monde un fœtus dont les poumons ne sont pas encore entièrement formés. Quand la gestation n'a pas encore atteint 32 semaines, on donne à la mère des stéroïdes pour aider à la maturation des poumons du fœtus.

Si, au bout du terme normal de 41-42 semaines de grossesse, une femme n'a pas encore commencé le travail, on provoque l'accouchement car le placenta risque de se décoller après cette date.

L'accouchement peut être provoqué par trois méthodes :

1. pessaire de crème de prostaglandine E₂ ;
2. induction chirurgicale, en perçant l'amnios ;
3. perfusion d'ocytocine.

L'accouchement

L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales en dehors des voies génitales maternelles.

• Effacement et dilatation du col
• Expulsion
• Délivrance

Suivant les pays et les traditions, l'accouchement peut être aidé par un médecin généraliste ou une sage-femme. La présence directe auprès de la parturiente d'un obstétricien n'est en aucun cas indispensable dans les conditions optimales. Par contre, ce dernier doit pouvoir intervenir rapidement en cas de problème (application de forceps ou de ventouses, césarienne).

Urgences en obstétrique

Les deux cas d'urgence principaux sont l'éclampsie et la grossesse extra-utérine.

• On parle de grossesse extra-utérine quand l'embryon est implanté en dehors de la cavité utérine, dans la trompe de Fallope ou (rarement) sur l'ovaire. Les grossesses tubaires sont très dangereuses car, vers 4 à 10 semaines, la trompe éclate, provoquant une intense hémorragie interne. La possibilité d'une grossesse extra-utérine doit être envisagée chez toute femme qui se plaint de douleurs abdominales et qui est en âge de procréer. Le diagnostic la révèle quand un test de grossesse positif s'accompagne d'un utérus dont l'échographie montre qu'il est vide. Le traitement se fait par laparoscopie, après quoi la trompe est sectionnée et l'ovule fécondé aspiré délicatement.

• La pré-éclampsie est une maladie causée par des toxines encore mal connues et sécrétées par le placenta. Ces toxines agissent sur l'endothélium vasculaire provoquant une hypertension artérielle et une protéinurie. Si elle est sévère, elle évolue vers une pré-éclampsie foudroyante avec maux de tête et troubles visuels annonçant l'éclampsie, ou se produit une convulsion, souvent fatale. Le seul traitement de l'éclampsie ou de l'éclampsie avancée est la délivrance soit par césarienne, soit par accouchement provoqué. Le sulfate de magnésium permet de stabiliser temporairement l'état de la femme. La délivrance dès les 28 semaines n'est pas quelque chose d'inconnu.

Citations

« L'obstétrique traditionnelle consiste à surveiller un phénomène physiologique en se tenant prêt à intervenir à tous les instants. L'obstétrique moderne consiste à perturber ledit phénomène de telle sorte que l'intervention devienne indispensable à l'heure exacte où le personnel est disponible. C'est beaucoup plus difficile. »

— Professeur Malinas (gynécologue-obstétricien), Le Dauphiné Libéré, 8 mai 1994)

Articles connexes

• Accouchement
• Accouchement à domicile
• Grossesse
• Sage-femme
• Nouveau-né
• Échographie obstétrique
• AUDIPOG

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