Medecine du travail


Medecine du travail

Médecine du travail

La médecine du travail est une spécialité médicale qui concerne la prévention secondaire des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Le rôle de la médecine du travail est d'assurer les visites d'embauche, les visites annuelles et depuis 1993 la surveillance médicale des travailleurs exposés à des risques particuliers (travail sur écran, travail à la chaleur ou exposé au bruit, etc), d'évaluer les dangers sur l'homme des ambiances de travail nocives (risque toxique, conditions d'éclairage, manutention de charges, gestes répétitifs, stress professionnel, etc) ainsi que les contraintes physiques ou mentales qui s'exercent sur lui.

En France, l'exercice de la médecine du travail s'inscrit, depuis la réforme de 2004, dans le cadre plus large de la santé au travail, qui inclut la prévention primaire, via l'action de prévention collective menée en mode pluridisciplinaire.

Dans le nouveau dispositif de santé au travail, les compétences médicales sont ainsi complétées par une approche technique et organisationnelle délivrée par des intervenants en prévention des risques professionnels (techniciens et ingénieurs hygiène et sécurité, hygiènistes du travail, ergonomes, épidémiologistes, psychosociologues du travail, etc.).

Sommaire

Sommaire


Introduction

Le rôle du médecin du travail n'est pas uniquement préventif : il ne peut pas prescrire mais il veille à ce que la santé des salariés ne se détériore pas au-delà d'un premier constat de dégradation. De ce fait, il peut proposer une mutation de poste au salarié lorsque son âge, son état de santé ou sa résistance physique ne correspondent plus au travail exigé. L'inspecteur du travail peut intervenir si le salarié ou l'employeur ne sont pas d'accord. Le contrat de travail ne peut être rompu sans que l'employeur n'ai recherché à adapter le poste de travail ou à reclasser le salarié. À l'échéance d'un mois, le reclassement n'ayant pas pu être effectué et la preuve de cette impossibilité ayant été apportée, l'employeur peut procéder à un licenciement. Les indemnités versées sont conformes à ce qui est prévu dans le code du travail, la convention collective ou un accord d'entreprise plus favorable. L'organisation des visites médicales est de la responsabilité de l'employeur. Elle doivent avoir lieu sur le temps de travail et ne peuvent justifier de retenue sur le salaire.

Les visites médicales sont obligatoires lors de l'embauche et ensuite selon une périodicité allant de 6 mois à 2 ans selon la nature des risques professionnels auxquels le salarié est exposé. L'employeur, le médecin du travail et le salarié peuvent demander une visite médicale à n'importe quel moment.

L'impact des conditions de travail sur la santé des travailleurs a toujours été important. Le développement de l'industrialisation puis des activités de service ont accru les contraintes subies par les travailleurs.

Depuis l'antiquité de nombreux médecins se sont penchés sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. En France, c'est en 1942 qu'a été créée la spécialité de médecin du travail axée sur :

  • le contrôle de la santé des travailleurs ;
  • le conseil et la formation des employés et des travailleurs.

Plus récemment, en 1989, une directive européenne à donné une nouvelle impulsion à la santé et à la sécurité au travail. L'approche française de "médecine du travail" basée sur la seule détection des pathologies (accidents ou maladies) professionnelles (prévention secondaire au sens OMS) contraint à une évolution vers la prévention (primaire au sens OMS), c'est-à-dire l'action avant que ne se produise l'accident ou la maladie.

Cette évolution contraint les médecins du travail à intervenir plus souvent en entreprise et à s'appuyer sur des professionnels d'autres spécialités (ergonomes, toxicologues...) et de prendre en compte les demandes des travailleurs.

Histoire

Ramazzini un des précurseurs de la santé au travail

Le premier ouvrage européen traitant des maladies du travail est l’œuvre de Philippus Theophrastus Aureolus Bombastus von Hohenheim dit Paracelse (11 novembre149324 septembre 1541) alchimiste, astrologue et médecin suisse.[1]

Il a écrit un traité fondateur Des mineurs et Le mal des montagnes et autres maladies des mineurs décrivant les risques professionnels liées à l’extraction des minerais et au travail des métaux et abordant leur traitement ainsi que les stratégies de prévention, ce qui fait de lui le précurseur de la médecine du travail.

Bernardino Ramazzini (16331714), professeur de médecine à Padoue, fut un autre précurseur dans le domaine des accidents du travail et de la « pathologie professionnelle ». Il précisa certaines mesures d'hygiène et de sécurité et essaya d'améliorer les conditions de travail et en se déplaçant sur les lieux de travail..

Son ouvrage, encore réédité, De morbis artificum diatriba, monumental « Traité des maladies des artisans » qui, pendant deux siècles, servira de référence absolue fut publié à Padoue en 1700, traduit en français, commenté et enrichi par Fourcroy en 1777. À cette date, la « pathologie professionnelle » était enseignée dans les facultés de médecine.

Percivall Pott (1713- 1788) est un chirurgien britannique qui a identifié pour la première fois une substance chimique comme étant la cause d’un cancer professionnel : En 1775 il a prouvé que la suie était responsable du cancer du scrotum des petits ramoneurs de Londres et a mis en cause les conditions de travail très dures des enfants qui devaient se faufiler à travers d’étroits conduits de cheminées encore brûlant et avaient en permanence la peau imprégnée de résidus de combustion de houille grasse. [2]Malgré cette étude le travail des petits ramoneurs n’a été réglementé qu’en 1840.[3]

Le véritable pionnier de la médecine du travail, celui qui a le premier attiré l’attention sur les conditions de travail abominables des ouvriers des manufactures au IXXe siècle, est Louis René Villermé ( 10 mars 1782 - 16 novembre 1863), un médecin et sociologue français, ancien chirurgien de l'armée française puis de la Grande Armée.

Il abandonne la médecine en 1818 pour se consacrer à la question des inégalités sociales.

Au début du XIXe siècle, des enfants de 5 ans travaillaient couramment 15 à 16 heures par jour à dévider les trames dans les filatures. Les pouvoirs publics finirent par s'émouvoir, non pas tant des souffrances endurées que des statistiques fournies par les conseils de révision. Les jeunes ouvriers étaient si mal portants qu'on devait déclarer inaptes plus des deux tiers. On risquait de manquer de conscrits, c'est cela qui alarma les autorités. Le docteur Villermé fut chargé d'un rapport sur l'état de santé des ouvriers des manufactures.

Son travail, intitulé Tableau de l'état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie, paru en 1840, est connu sous le nom de Rapport Villermé[4] a eu un grand retentissement et a été à l'origine de deux lois :

  • la loi sur le travail des enfants dans les manufactures, en 1841 qui limita l'âge d'admission dans les entreprises à 8 ans, mais uniquement dans les entreprises de plus de 20 salariés.
  • la première loi d’urbanisme en France interdisant la location de logements insalubres, en 1850.

En 1915 Albert Thomas crée au ministère de l’armement une inspection médicale des usines de guerre dont la direction fut confiée à Étienne Martin professeur de médecine légale à la faculté de médecine de Lyon. Les origines de la médecine du travail en France sont donc liées à la médecine légale, les médecins légistes étant formés en toxicologie et jouant un rôle d’expert auprès des tribunaux et non aux chaires d’hygiène comme dans d’autres pays.

Entre les deux guerres mondiales certaines entreprises commenceront à organiser un suivi médical pour leurs salariés mais la médecine du travail ne sera rendue obligatoire en France qu'après la deuxième guerre mondiale par la loi du 11 octobre 1946.

La santé au travail en France

Généralités

La prévention : Il s'agit d'agir en amont pour diminuer le risque d'exposition ou l'exposition du salarié à des risques identifiés.
C’est la méthode la plus efficace et la seule envisageable pour les risques à long terme (risques CMR). Elle est moins coûteuse et plus facile à mettre en œuvre, quel que soit le risque, qu'un système de soins et de compensation financière des victimes.
La prévention primaire doit donc impliquer les concepteurs de machines ou de procédés, qui ne sont que très rarement ceux qui devront payer les soins et les indemnités liées aux accidents et aux maladies qui découlent d'une conception ne prenant pas en compte l'absolue nécessitée d'adapter le travail à l'homme et non pas l'inverse.

L'OMS distingue trois niveaux de prévention[5].

  • La prévention "primaire" : en amont, est destinée à empêcher la survenance d'accident ou de maladie.
  • La prévention "secondaire" vise à dépister les maladie professionnelle avant qu’apparaissent des signes cliniques. Il ne s'agit plus empêcher la survenance d'accident ou de maladie, mais de pratiquer des soins "précoces" en espérant que les dégâts seront réversibles. Les connaissances issues de cette "prévention" aidant à mettre en place la prévention primaire pour l'avenir.
  • La prévention "tertiaire" consiste à soigner des problèmes de santé déjà bien identifiés (conséquences d'accidents ou de maladies) et d'utiliser les connaissances acquises de ses soins pour améliorer le dépistage.
Amélioration de l'ergonomie par chariot manipulateur de Bobine LIFTOP

La prévention passe par exemple par

  • le remplacement des produits chimiques nocifs par des substances alternatives moins dangereuses,
  • la recherche constante de progrès en termes de sécurité et qualité de vie (amélioration continue, n'omettant pas les aspects sociopsychologiques de la vie professionnelle)
  • installation et entretient de dispositifs pour aspirer les poussières ou les vapeurs, isolation acoustique des postes de travail pour éviter les risques de surdité professionnelle, amélioration de l'ergonomie, de la radioprotection, etc…
  • une bonne gouvernance, un travail collaboratif et de veille proactive cherchant à tirer tous les enseignement des problèmes passés.

Historique

Lourdement marquée par le double modèle du conseil de révision (notion d'aptitude) et des Charbonnages de France (détection précoce des maladies pulmonaires), la médecine du travail telle qu'elle s'est imposée en France a été instituée par la loi du 11 octobre 1946 pour toutes les entreprises du secteur privé au bénéfice de leurs salariés. Fondé sur le diagnostic des maladies professionnelles et fortement médicalisé dès sa création, le système a, pendant de nombreuses années, eu tendance à mettre la prévention au second plan.

Tout d'abord conçue pour les employés et les ouvriers du secteur industriel, l'obligation a été étendue à tous les salariés du secteur agricole et aux exploitants volontaires par la Loi du 26 décembre 1966. Dans ce secteur, c'est la Mutualité Sociale Agricole (MSA) qui assure la prise en charge des exploitations et de leurs salariés. Les médecins du travail exerçant dans le secteur agricole peuvent être titulaire soit d'un diplôme de spécialiste en médecine du travail (DES), soit d'un diplôme de l'Institut National de Médecine Agricole[6].

L’obligation de la médecine du travail a progressivement été étendue à d'autres secteurs d'activité:

  1. la fonction publique d'État : la médecine de prévention ;
  2. la fonction publique hospitalière : la médecine du travail hospitalière[7] ;
  3. la fonction publique territoriale : la médecine professionnelle et de prévention ;
  4. le monde du spectacle : médecin du travail au centre médical de la Bourse.

La France est pratiquement le seul pays (avec la Belgique) où la quasi-totalité des salariés est assujettie (au moins en théorie) à une surveillance médicale au travail. Elle est aussi le seul pays où existe la notion juridique d’aptitude médicale au travail. Cette singularité qui n’a jamais fait preuve de sa pertinence en termes de prévention est actuellement très contestée et une réforme est à l’étude[8].

La directive européenne 89/391/CEE du 12 juin 1989[9] a introduit une approche de prévention avec un abord collectif de la santé au travail et la France a été mise en demeure de se mettre en conformité avec ces obligations sur deux points essentiels :

  • L’évaluation à priori des risques transcrite par la loi du 31 Décembre 1991 et le décret du 5 Novembre 2001.
  • La pluridisciplinarité, obligation pour l’employeur de faire appel, pour la prévention des risques professionnels, à des compétences qui débordent largement le cadre médical : Ergonomie, Toxicologie, Psychologie du travail, etc.(Décret du 28 Juillet 2004[10]).

Ces dispositions, confirmées par la réforme de juillet 2004, ont incité les Services de santé au travail à recruter des professionnels compétents dans ces différents domaines et agissant sous la responsabilité des médecins du travail. Ces professionnels pouvant demander une habilitation d'intervenant en prévention des risques professionnels (IPRP) délivrée par un collège régional constitué de représentants de la sécurité sociale (CRAM), de l'organisme de prévention du bâtiment (OPPBTP) et de l'agence régionale pour les conditions de travail (ARACT).

Fin 2007 un rapport a été rendu au gouvernement pour faire le point sur l’application de la réforme[11]. Une seconde réforme a été annoncée en juin 2008 et devrait être formulée avant la fin de l'année 2008.

Le cadre institutionnel de la Santé au Travail en France

Schéma simplifié!

Un cadre institutionnel complexe

Le cadre institutionnel au sein duquel s'organise, le système français de santé au travail est particulièrement complexe.

  • Le secteur privé est divisé entre régime général et régime agricole.
  • Le secteur public est divisé selon un découpage qui reprend les trois fonctions publiques (d'état, hospitalière et territoriale).
  • De nombreux organismes interviennent avec des statuts très variables : ministères (du travail, de la santé, de l'environnement, MILDT, FIVA, etc.), services déconcentrés des ministères (DRTEFP, inspection du travail, etc.), sécurité sociale (CATMP, CTN,CRAM, CTR, CPAM, FCAATA, FNPATMT, etc.), établissements publics ou parapublics (INERIS, réseau ANACT, etc.), agences nationales (InVS, AFSSET, AFFSA, etc.), associations (Services interentreprises de santé au travail, INRS, etc.), entreprises (employeurs, CHSCT, DP, salariés, Services internes de santé au travail, etc.) et les Observatoires régionaux de santé au travail (ORST) mis en place par les partenaires sociaux. Cette liste n'est pas exhaustive. Elle montre la complexité du système qui, de réforme en réforme, se complexifie et rend impossible une vision claire des responsabilités de chacun.

Ministère du Travail ou Ministère de la santé ?

Historiquement les services de médecine du travail ont toujours été rattachés au ministère du travail qui est leur ministère de tutelle, et non au ministère de la santé. En cas de recours contre l’avis du médecin du travail c’est l’Inspection du travail qui est saisie par l’employeur ou le salarié.

Santé au travail et Santé publique

Depuis les années 2004, 2005, le cloisonnement strict entre santé au travail et santé publique tend à s’estomper. Même si la santé au travail est financée par les employeurs et non par l’état, il est maintenant enfin admis qu’elle remplit une mission de santé publique, et non de prévention primaire.

  • A ce titre elle pourrait participer à la veille sanitaire sous l’égide de l’Institut de veille sanitaire (InVS) dont le département santé travail est chargé de coordonner les études épidémiologiques dans ce domaine particulier. Mais les collaborations sont rares voire inexistantes.
  • L’évaluation des risques liés aux produits chimiques est organisée par l’ Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) en collaboration avec d’autres organismes : INRS, INERIS, CSTB, INSERM, AFSSA... Le règlement européen Reach est en cours de transposition et va sans doute préciser les responsabilités. Il est à craindre que les entreprises de la chimie soient désormais les seuls responsables de l'évaluation des risques que leurs produits font courir aux travailleurs et, plus généralement, au public.
  • Sur le terrain, les services de santé au travail peuvent collaborer avec les services prévention des caisses régionales d’assurances maladie (CRAM) ainsi qu’avec l’ARACT (Agence régionale pour l’amélioration des condition de travail), l’AGEFIPH (Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées et de nombreuses autres institutions (ORST, CRPRP...). Ici encore, ces coopérations sont rares voire inexistantes. Certaines ne fond que donner bonne conscience aux partenaires.

Le médecin du travail et son rôle

Le médecin du travail

Le médecin du travail est un Docteur en médecine qui a choisi de se spécialiser en pathologie professionnelle et hygiène industrielle.
Il est titulaire d'un diplôme d'études spéciales (DES) de médecine du travail. L'accès à la formation se fait par la voie du concours de l'internat puis 4 années de formation théorique et pratique après le tronc commun de 6 ans. Il a souvent suivi des formations complémentaires : en ergonomie, toxicologie, psycho-dynamique du travail, épidémiologie, radioprotection, toxicologie, médecine aérospatiale, etc.

Eviter toute altération de la santé des travailleurs

Le rôle du médecin du travail est exclusivement préventif. Il consiste à « éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail notamment en surveillant leurs conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé » (Code du travail - Article L. 4622-3) et donc aussi à limiter le risque d'accident du travail.

Examens médicaux et action en milieu de travail

Pour remplir cette mission, les activités du médecin du travail sont réparties entre des examens médicaux et des actions en milieu de travail qui doivent représenter un tiers de son temps de travail effectif (visites d'entreprises, évaluation des risques professionnels, propositions d'aménagement de poste, etc.). Les actions de prévention mises en place par le médecin du travail peuvent concerner une situation individuelle ou revêtir un aspect collectif.

Conseiller de l'entreprise

Le médecin du travail est le conseiller du chef d’entreprise, des salariés, des représentants du personnel, du comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Ses conseils peuvent porter sur l’amélioration des conditions de vie et de travail dans l’entreprise, l'adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie du corps humain, la protection des salariés contre les nuisances, notamment les risques d’accidents du travail ou l’utilisation de produits dangereux.

Secret médical

Le médecin du travail est soumis au secret médical conformément au code pénal (article 226-13, au code de santé publique (article L.1110-4), au code de déontologie (article 4). Il n’est pas soumis au secret professionnel pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

La notion de secret médical est sérieusement malmenée dans la mesure ou un médecin du travail, en transmettant, aux employeurs, un avis même justifié qui trouve sa source exclusivement dans l'état de santé de ses consultants influe sur la carrière professionnelle de ces derniers.

Secret de fabrication

Le médecin du travail est soumis au secret de fabrication conformément (article L. 1227-1 du code du travail).

Indépendance

Quel que soit l'environnement où il opère, son indépendance professionnelle est garantie par la Loi et par la déontologie médicale.

À noter

  • Une visite médicale à la médecine du travail est obligatoire à l'embauche, puis au moins tous les deux ans, ainsi qu'après un arrêt de travail pour accident du travail de plus de 7 jours ou un arrêt pour maladie de plus de 21 jours ; en cas de risques spéciaux la visite d'embauche peut être obligatoire avant l'embauche et le suivi tous les 6 ou 12 mois.
  • Le salarié ou l'employeur peuvent demander, à tout moment, une visite médicale.
  • Le médecin du travail a le droit de visiter une entreprise sans prévenir pour connaître les conditions d'hygiène et de sécurité ; il doit établir la fiche d'entreprise qui note les risques et la tenir à jour.
  • Le nom et le numéro de téléphone du médecin du travail doivent être affichés dans l'entreprise, afin que les salariés puissent faire appel à lui pour faire par exemple constater des manquement aux obligations de l'employeur en matière d'hygiène et de sécurité.
  • Les comptes comptables liés à cet organisme sont le 437 (tiers) et 6475 (charges).

Organisation et financement du système français de médecine du travail

En France, l'organisation et le financement de la médecine du travail est obligatoirement assuré par les employeurs. Toute entreprise du secteur privé [12]doit avoir accès à un médecin du travail, soit en créant son propre service de santé au travail (c'est le Service autonome, obligatoire si la taille de l'effectif des salariés atteint 2 200 salariés ou nécessite 2 134 examens médicaux annuels, soit en adhérant à une association de santé au travail (c'est alors un Service interentreprises).

Le Service autonome

Lorsque l'entreprise est d'une taille suffisante, elle doit organiser elle-même le suivi santé travail de ses salariés. On parle alors de Service autonome. Dans ce cas, le chef d’entreprise est responsable de l'organisation et le médecin du travail est salarié par l’entreprise. Un agrément, révisable tous les 5 ans, est délivré par le directeur régional du travail et de l’emploi, après avis du Médecin Inspecteur Régional du Travail et de la Main d’Œuvre (MIRTMO).

Selon que l'entreprise compte un ou plusieurs établissements, le service autonome est un service de santé au travail d’entreprise, un service de santé au travail d’établissement ou un service de santé au travail interétablissements d’entreprise.

Le Service interentreprises

  • Constitution en association à l'initiative des employeurs

La plupart des entreprises - toutes celles qui n'ont pas la taille suffisante pour disposer de leur propre médecin du travail - accèdent à la médecine du travail par l'intermédiaire d'un Service interentreprises de santé au travail.

La Loi dispose que ces Services doivent être organisés par les employeurs réunis en association. Le fonctionnement de ces associations est donc le fonctionnement classique d'une association loi 1901 : assemblée générale des adhérents, ordinaire ou extraordinaire, élection d'un conseil d'administration, désignation d'un bureau. Les services de santé au travail sont donc des organisations à but non lucratif dotées d’une autonomie financière (assurée par les cotisations versées par les entreprises adhérentes). Elles sont dotées d'une personnalité civile et ont pour objet exclusif la pratique de la santé au travail (médecine du travail).

  • Contrôle social

Étant donné le caractère particulier de l'activité confiée à ces associations, le législateur a pondéré le fonctionnement associatif classique en y introduisant une dose de contrôle social.

Depuis toujours, l'action des conseils d'administration est supervisée par une commission de contrôle au sein de laquelle 2/3 des sièges sont réservés aux salariés des entreprises adhérentes représentant les syndicats du bassin d'emploi. Depuis 2004, les comptes de toutes les associations interentreprises doivent en outre être certifiés par un commissaire aux comptes.

Le contrôle social a encore été renforcé par la réforme de juin 2004, qui stipule que les conseils d'administration doivent obligatoirement comporter 1/3 d'administrateurs salariés des entreprises adhérentes, issus de la commission de contrôle et représentant les syndicats du bassin d'emploi.

Dans un souci de transparence et pour permettre au conseil d'administration et à la commission de contrôle d'entendre l'avis des professionnels sur les sujets qui les concernent, les médecins du travail, représentés par leurs délégués de secteur, assistent avec voix consultative aux réunions de ces deux instances.

Du point de vue de la prévention, la Loi institue également, dans chaque Service interentreprises, une commission médico-technique qui constitue le lieu d'échanges entre les médecins du travail et les autres professionnels de prévention présents dans le service au titre de la pluridisciplinarité (ergonomes, toxicologues; ingénieurs hygiène et sécurité, psychosociologues du travail, etc.). Les travaux de la commission médico-technique sont transmis à la commission de contrôle.

Enfin, la Loi garantit l'indépendance médicale et technique du médecin du travail. La commission de contrôle, en particulier, a un droit de regard sur l'embauche et le licenciement des médecins du travail et s'assure qu'ils ne subissent pas de pression dans l'exercice de leur métier.

  • Agrément et tutelle de l'Etat

L'État exerce lui aussi un contrôle des services de santé au travail à travers la direction régionale du travail (DRTEFP).

Tutelle - La DRTEFP est notamment destinataire de tous les comptes rendus de réunions (conseil d'administration, commission de contrôle, assemblée générale, rapports annuels financiers et d'activité, commission médico-technique) et peut ainsi s'assurer de la bonne gestion de l'association et du bon fonctionnement des institutions qui assurent la gouvernance du service.

Agrément - Périodiquement, le fonctionnement et l'organisation du service sont soumis à un audit effectué par le médecin inspecteur régional du travail et de la main d'œuvre qui peut, pour ce faire, demander à être assisté par un inspecteur du travail. Sur la base de leur analyse et une fois pris l'avis des professionnels et des différentes commissions concernées, ils remettent au directeur régional du travail une recommandation pour le renouvellement de l'agrément qui permet à l'association inerentreprises de continuer à exercer ses missions de santé au travail au bénéfice de ses adhérents. L'agrément est généralement délivré pour une durée de 5 ans. Depuis 2004, la DRTEFP peut accorder au service un agrément provisoire d'un an non renouvelable, assorti de conditions qui doivent être prises en compte pour l'obtention de l'agrément inconditionnel de 5 ans.

Un refus d’agrément n’empêche pas un service de fonctionner illégalement, mais rend les avis d'aptitude délivrés par les médecins du travail de ce service non opposables tant au salarié qu'à l'employeur.

Perspectives pour le futur du système français de médecine du travail

Depuis la création de l'institution, plusieurs décrets d'application ont fait évoluer les modalités pratiques de sa mise en œuvre. La partie législative est codifiée à l'article L. 241-1 et suivants du code du travail et la partie réglementaire à l'article R. 241-1 et suivants du code du travail.

Dans les dix dernières années, la responsabilité de l'État en matière de santé au travail a été clairement mise en cause et confirmée en 2007 par la commission parlementaire sur "le scandale de l'amiante". L'émergence de cette exposition sur le lieu de travail comme un véritable problème de santé publique l'a contraint à se positionner sur ce terrain et à développer son implication dans la santé et la sécurité des travailleurs.

Les différents plans récemment mis en place par l'État n'ont pas encore pu monter leur efficacité (plan national et régionaux santé environnement, plan national et régionaux santé au travail, ...). Dans certain cas, les déclinaisons régionales ne sont pas encore effectuées. On peut penser que l'inefficacité de ces plans justifie en 2007 la mise en place très médiatisée du "Grenelle de l'environnement" et de la "Conférence sur les conditions de travail".

Vers une réforme de la réforme ?

Intervenant seulement quatre ans après la précédente réforme (celle de juin 2004), un projet de loi pourrait encore modifier le contexte de médecine du travail et plus généralement de la santé publique. Ce projet ne semble pas avoir prévu de gérer le départ en retraite entre 2007 et 2012 de 1700 médecins du travail (alors que seuls 370 nouveaux auront été qualifiés à la même période, selon la sénatrice Marie-Christine Blandin, qui note aussi que "les employeurs peu vertueux et récidivistes voient les dispositions dissuasives de doublement des sanctions disparaître du nouveau code" et que, quand la France "transpose l’annexe 1 de la directive européenne « Cancérogènes et mutagènes », elle ne retient pas certaines filières reconnues par le CIRC (Centre International de Recherches sur le Cancer) dont – excusez du peu – les fonderies de fer et d’acier, les métiers de peinture, l’industrie du caoutchouc !"[13]

Les pistes de la deuxième conférence sociale sur les conditions de travail

Des indications sur le futur du système français de Santé au Travail ont été récemment données (le 27 juin 2008) par M Xavier Bertrand, Ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. Dans le cadre de la deuxième conférence sociale sur les conditions de travail[14], convoquée le 27 juin 2008, un premier bilan des actions lancées depuis octobre 2007 a en effet été réalisé et le thème "prioritaire" de la réforme de la médecine du travail a été abordé.

Dans la continuité des travaux d’évaluation des réformes engagées depuis 2000 et notamment de l’avis du Conseil économique et social du 26 février 2008[15], l’objectif des orientations soumises par le Gouvernement à la concertation des partenaires sociaux est de "promouvoir une politique de la santé au travail plus efficace par la promotion de la prévention et de permettre des actions collectives plus efficaces pour tous les salariés, adaptées à leur situation de travail ainsi que des suivis particuliers ciblés sur ceux qui en ont le plus besoin". Le Ministre a évoqué la possibilité de "faire du sur mesure en fonction des besoins" en optimisant le temps médical et en renforçant le développement de la pluridisciplinarité (ergonomes, ingénieurs sécurité, psychologues, toxicologues, infirmiers du travail, assistantes sociales).

Des propositions soumises par le Ministre aux partenaires sociaux

Pilotage de la Santé au travail

- Assurer un meilleur pilotage du système à l’échelon régional.

- Améliorer la gouvernance des Services de santé au travail.

- Revoir les missions et l’organisation des services de santé au travail pour assurer leur efficacité.

Suivi médical individuel

Il est proposé :

- de modifier le régime de l’aptitude : la visite d’embauche aurait désormais une visée préventive mais pourrait déboucher sur le constat de « contre-indications » à l’exercice d’un poste en raison de l’état de santé du salarié ;

- de maintenir la visite de pré-reprise et de renforcer l’action des Services de santé au travail pour le maintien dans l’emploi en le faisant intervenir plus en amont ;

- de confier au médecin du travail le soin de déterminer la périodicité et les modalités du suivi et de prévention d’un salarié en fonction de l’état de la personne et des risques auxquels elle est exposée. Le médecin serait aidé par des référentiels ou des recommandations de suivi des populations exposées à certains risques.

Salariés atypiques

Il est proposé de renvoyer à la négociation interprofessionnelle le soin de mettre en place un suivi approprié sur la base des propositions suivantes :

- Pour les salariés saisonniers, à l’instar de ce qui existe dans le secteur agricole : visite seulement au-delà de 40 jours d’embauche ;

- Pour les salariés des entreprises sous traitantes, il est proposé de faire participer les services autonomes des entreprises donneuses d’ordre au suivi des salariés intérimaires ou sous-traitant qu’elles emploient, afin de créer de véritables réseaux de santé au travail ;

- Pour les salariés à domicile de particuliers-employeurs et les travailleurs isolés, il est proposé d’engager une réflexion afin qu’ils bénéficient - comme tous les autres salariés d’un suivi adapté.

Garantir les compétences des Services de santé au travail pour prévenir des risques et besoins multiples

Le médecin du travail reste le pivot des Services de santé au travail autour duquel la pluridisciplinarité s’organise. Pour cela, il est proposé :

- de conforter le nombre de places ouvertes à l’internat de médecine en spécialité de médecine du travail et de diversifier le mode de recrutement en organisant une voie de reconversion vers cette spécialité ;

- de poursuivre le développement de la pluridisciplinarité en renforçant la professionnalisation des IPRP, ce qui nécessite notamment une amélioration de la procédure d’habilitation ;

- de permettre la délégation de taches aux infirmiers du travail, sous la responsabilité du médecin. Ceci passe par le développement d’une formation spécialisée de santé au travail pour les infirmiers, accessible au cours de leur carrière.

Promouvoir une gouvernance rénovée et régionalisée et piloter le dispositif

Comment assurer un meilleur pilotage des Services de santé au travail ?

- Il est proposé de confier aux comités régionaux de la prévention des risques professionnels (CRPRP) la définition des orientations régionales des Services de santé au travail, à partir des orientations et priorités nationales complétées par les priorités locales, aboutissant à un schéma régional des Services de santé au travail.

- Des conventions d'objectifs et de moyens pourraient être signées entre d’une part les DRTEFP (demain les DIRECCTE) et les CRAM et, d’autre part, les Services de santé au travail. Ces conventions prévoiraient un socle minimum d’obligations que chaque Services de santé au travail devrait remplir. Les efforts de mutualisation, d’organisation des services et de coopération seraient pris en compte dans la procédure de contractualisation.

- Doit-on mettre en place une gestion paritaire des conseils d’administration des Services de santé au travail, dont la présidence resterait assurée par les employeurs ?

Réfléchir à une révision des modalités de financement pour asseoir cette indépendance et cette logique de prévention

Si la piste d’un financement public doit être écartée, comme le suggère notamment le Conseil économique et social, une réflexion sur les modalités de financement des Services de santé au travail doit pouvoir être menée. Deux questions peuvent être soulevées :

- Est-il souhaitable de revoir l’assiette de cotisation ?

- Faut-il préconiser une cotisation basée sur la masse salariale, ce qui permettrait de la déconnecter du nombre de visites ? Dans ce cas, faut-il aller vers une éventuelle harmonisation du taux de cotisation ? Un taux plancher serait-il opportun afin de garantir à chaque Service de santé au travail le financement des actions de suivi et de prévention minimum ? Des taux différents par secteur ou région seraient-ils préférables ? Faut-il envisager la possibilité de simplifier et moderniser la collecte en envisageant de la confier à un organisme externe tel que l’URSSAF ? Cette solution serait-elle de nature à assurer une plus grande indépendance des Services de santé au travail et un meilleur recouvrement, tout en libérant du temps pour les services ? Une telle évolution supposerait d’avoir des taux de cotisations unifiés et ne pourrait donc, en tout état de cause, être envisagée avant 5 ans.

Controverse

En septembre octobre 2007 l’Union des industries et métiers de la métallurgie (UIMM) a été mise en cause par la presse et notamment par différents articles parus dans Le Figaro[16] et Les Échos[17] qui ont révélé que des retraits de fonds en liquide avaient été faits par son président Denis Gautier-Sauvagnac. Interrogé par une des banques de l'organisation il aurait alors expliqué que cet argent était consacré aux œuvres sociales de la métallurgie et plus particulièrement aux retraités et aux malades du secteur. Une information judiciaire a été ouverte par le juge Roger Le Loire pour les retraits suspects des caisses de l'UIMM de 18 944 691 euros, du 19 janvier 2000 au 5 septembre 2007 (Article du Monde du 6 décembre 2007)[18].

Ces révélations ont jeté la suspicion sur la transparence des comptes des organisations syndicales tant patronales que salariales, ainsi que des organismes paritaires gérés conjointement par les représentants des employeurs et des salariés qui administrent conjointement, entre autres, la formation continue et les services de santé au travail.

Selon une enquête diffusée par France Inter et le site internet Rue89 en date du 7/11/2007 certains fonds provenant des cotisations des entreprises aux services de santé au travail pourraient dans certains cas être détournés de leur destination initiale par les comités locaux du patronat. Il est fait notamment référence à certaines villes où le président du service de santé au travail se trouve être une personnalité en vue du MEDEF territorial et où les deux structures se partagent des locaux, voire du personnel selon des modalités de financement qui pourraient prêter à confusion[19] Ces accusations ont été reprises par le Monde de l’économie[20] et l’Humanité[21] et ont fait l’objet de caricatures du canard enchaîné[22],[23].

Ces allégations ont été démenties par Laurence Parisot la présidente du Mouvement des entreprises de France (MEDEF)[24] ainsi que par le CISME (Centre interservices de santé et de médecine du travail en entreprise) qui accuse sans le nommer un syndicat de médecins du travail d’être à l’origine de ces calomnies[25]. D’autres organisations patronales, l’UPA (union professionnelle artisanale) et la CGPME, ainsi que la CGT se sont déclarées choquées par ces révélations[26].

Pour mémoire ces différentes passes d’armes sont reprises sur les sites internet des deux principaux syndicats de médecins du travail, le SGMT[27] et le SNPST[28].

La santé au travail en Europe

sources voir rapport du sénat ci-joint (bibliographie)

En Allemagne

En Angleterre

En Espagne

Loi 31/1995, du 8 novembre 1995, sur la prévention des risques au travail. BOE numéro 269, du 10 novembre 1995

La création de cette loi s’explique par l’existence d’une directive européenne : 89/391/CEE, relative à l’application des mesures pour promouvoir l’amélioration de la sécurité et la santé des travailleurs. Ainsi la loi 31/1995 transpose en droit espagnole la directive européenne.

Cette loi établit les principes généraux relatifs à la prévention des risques professionnelles concernant la protection de la sécurité et de la santé, l’élimination ou la diminution des risques dérivants du travail, l’information, la consultation et la formation des travailleurs en matière de prévention (Art.2 Loi 31/1995).


I/ Le Comité National de Sécurité et de Santé au Travail

Le Comité National de Sécurité et de Santé au Travail (“Comision Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo: CNSST”) est l’auxiliaire du ministère de la Santé et du ministère du Travail et a pour mission de formuler et de faire appliquer les politiques de prévention en matière de sécurité et de santé au travail (Art.13 Loi 31/1995).


II/ Le Comité de Sécurité et de Santé

Ce Comité est relayé au sein même des entreprises de plus de 50 salariés par un Comité de Sécurité et de Santé (Art.38). Celui-ci est constitué de manière égale des Délégués de Prévention (« Delegados de Prevencion ») et de l’employeur et de ses représentants. Participent également aux réunions mais sans pouvoir voter les Délégués Syndicaux et les responsables techniques de la prévention (comprendre le médecin du travail, ou bien des travailleurs ayant une qualification particulière leur permettant d’éclairer le comité sur les questions de sécurité). Ce Comité se réunit trimestriellement et autant de fois que cela est nécessaire. Le Comité de Sécurité et de Santé a pour mission de mettre en pratique et d’évaluer les programmes de prévention des risques au sein de l’entreprise (Art.39). Il doit aussi promouvoir des initiatives et informer les travailleurs concernant les méthodes et procédés de production afin de prévenir les risques et réduire les déficiences existantes.


III/ Les Délégués de Prévention

Les délégués de prévention eux sont les représentants des travailleurs et ont à ce titre des fonctions spécifiques en matière de prévention des risques au travail (Art.35). Ils sont désignés par et au sein des représentants du personnel. Le nombre de délégués du personnel est fonction de la taille de l’entreprise selon la répartition suivante :

Nombre de délégués de Prévention par travailleurs Travailleurs Délégués de Prévention De 50 à 100 2 De 101 à 500 3 De 501 à 1000 4 De 1001 à 2000 5 De 2001 à 3000 6 De 3001 à 4000 7

Dans les entreprises de moins de 30 travailleurs le délégué du personnel tient aussi le rôle de Délégué de Prévention. Les Délégués de Prévention ont pour mission d’agir conjointement avec la Direction de l’entreprise à l’amélioration des actions préventives, et à la promotion et à la coopération des travailleurs à la mise en place des règles relatives à la prévention des risques (Art.36).


Il apparaît donc que le système espagnol est très proche de ce qui existe aujourd’hui en France. Cependant, une différence importante existe : la possibilité pour l’État de sanctionner les entreprises qui ne respecteraient pas les textes rappelés précédemment.

IV/ Sanctions

Ainsi il a été mis en place des critères (Décret Législatif Royal 5/2000 du 4 août Art.39) qui permettent de sanctionner les entreprises de façon graduelle (Art.40) en fonction des dysfonctionnements qui ont pu être relevés dans l’application des textes.

La règle de graduation est la suivante (conversion en euros des sanctions prévues dans la résolution 2001/20264) :

• Infractions légères : o Sanction minimum = de 30,05 à 300,51 euros o Sanction moyenne = de 300,52 à 601,01 euros o Sanction maximum = de 601,02 à 1.502,53 euros • Infractions graves : o Sanction minimum = de 1.502,54 à 6.010,12 euros o Sanction moyenne = de 6.010,13 à 15.025,30 euros o Sanction maximum = de 15.025,13 à 30.050,61 euros • Infractions très graves : o Sanctions minimum = de 30.050,62 à 120.202,42 euros o Sanctions moyenne = de 120.202,43 à 300.506,05 euros o Sanctions maximum = de 300.506,06 à 601.012,10 euros


C’est l’Inspection du Travail et de la Sécurité social (« Inspeccion de Trabajo y Seguridad Social ») qui est compétente pour décider de la mise en place de sanctions à l’encontre d’une entreprise jusqu’à 30.050,61 euros, puis c’est le Directeur Général du Travail (« Director General del Trabajo ») jusqu’à 120.202,42 euros, le Ministre du Travail et de la Sécurité Sociale jusqu’à 300.506,05 euros, et enfin le Conseil des Ministres pour toutes sanctions supérieures à 300.506,06 euros (Art.52).

En Italie

En Belgique

Dans les pays scandinaves

La santé au travail dans le monde

sources voir encyclopédie sécurité santé au travail de l'OIT ci-joint (bibliographie)

USA : Occupational medicine

Au Canada

Voir: Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec

Autres pays

Les organismes supranationaux

L'organisation internationale du travail a établi pour les états qui ont adhéré à l'OIT (Bureau international du Travail ou BIT) des règles destinées à protéger les travailleurs. On distingue les conventions qui ont un caractère contraignant pour les états qui les ont ratifiés des recommandations qui définissent des orientations aux actions des états membres.

Certaines de ces dispositions concernent le domaine de la sécurité des travailleurs et de la santé au travail.

Voir Listes des conventions de l'Organisation internationale de travail.

Voir Recommandations adoptées par la Conférence internationale du travail

De plus en plus de normes ont une influence sur les conditions de travail. Elles sont rarement envisagées du point de vue de leur impact sur la santé et la sécurité au travail. L'ISO (échelon mondial), le CEN (échelon européen) et l'AFNOR (échelon français) nécessitent une réforme pour que soient systématiquement pris en compte cette problématique dans l'élaboration des normes, avec l'intervention de l'expertise du travailleur confronté à l'application de la norme (travail réel différent du travail prescrit) et celle des entrepreneurs qui utilisent (et non fabriquent) les produits visés par la norme.

Notes et références

  1. De Paracelso, Claude Dariot, La grande chirurgie de Philippe Aoreole Theophraste Paracelse, Antoine de Harsy, 1589, 394 p., p. page 147.
    livre numérisé le 17 Août 2007
     
  2. Pott, P., 1775: Chirugical Observations (Londres, Hawes, Clarke and Collins)
  3. Waldron, H.A., 1983: «A brief history of scrotal cancer», British Journal of Industrial Medicine, vol. 40,pp. 390-401.
  4. Texte en ligne : De la santé des anciens ouvriers employés dans les fabriques (s.d.)
  5. Prévention définitions de l’OMS
  6. Institut National de Médecine Agricole
  7. Médecine du Travail du Personnel des Hôpitaux
  8. Rapport Gosselin sur l'aptitude
  9. Directive cadre Santé au Travail
  10. Décret Pluridisciplinarité en Santé au Travail de Juillet 2004
  11. Rapport Frimat-Conso sur l'application du Décret de 2004
  12. On notera cependant que l'état n'assume pas la même responsabilité vis-à-vis de ses propres personnels : la fonction publique d'État est en effet, en France, le parent pauvre de la santé au travail avec des règles spécifiques très en-deçà de ce qui est imposé au entreprises par le code du travail.
  13. Intervention au Sénat français concernant le "Projet de LOI DEMESSINE", le 22 janvier 2008
  14. Une première conférence sociale tripartite a eu lieu le 4 octobre 2007. Elle avait réuni tous les acteurs concernés par la santé et la sécurité au travail : partenaires sociaux, gouvernement, organismes nationaux intervenant dans le champ de la prévention et administration. Deux groupes de travail avaient été réunis par le Ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. Le premier groupe s’est penché sur la prévention de trois risques majeurs : les troubles musculo-squelettiques, les risques différés (Cancérogènes, Mutagènes et toxiques pour la Reproduction) et les risques psychosociaux. Le second s’est attaché à la coordination des actions des préventeurs, à l’intérieur et à l’extérieur de l’entreprise. A l’issue de cette première conférence sociale, Xavier Bertrand s’était engagé à réunir de nouveau les participants au cours du premier semestre 2008 pour assurer le suivi des travaux et poursuivre leur mise en oeuvre.
  15. Avis du Conseil économique et social sur l'avenir de la médecine du travail adopté le 22/02/2008
  16. La Justice se penche sur les comptes d'une branche patronale
  17. La justice ouvre une enquête sur une grande figure du patronat, Denis Gautier Savagnac
  18. Dissimulation "orchestrée" des comptes à l'UIMM, Gérard Davet et Franck Johannès, Le Monde, 6 décembre 2007
  19. Médecine du Travail l'autre caisse noire du Medef
  20. Le Monde de l'économie du 3/12/07
  21. Humanité du 8/11/07 Médecine du travail: l'arnaque du Medef
  22. Canard Enchaîné Le patronat hébergé par les bonnes oeuvres
  23. Canard Enchaîné Le patronat hébergé par les bonnes œuvres suite
  24. Déclaration de Laurence Parisot
  25. Déclaration du CISME
  26. Réactions diverses
  27. SGMT
  28. SNPST

Bibliographie

  • Précis de médecine du travail. Scherrer, Truhaut, Desoille. Éditeur Elsevier-Masson 1991. (ISBN 9782225823381)
  • Organisation de la médecine du travail. Rapport du Sénat 9 novembre 1999 (Série législation comparée)[1]
  • Encyclopédie de sécurité et de santé au travail de l'OIT [2][3][4]

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

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