- Vol 5390 British Airways
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Vol 5390 British Airways 
Un BAC 1-11 semblable à celui de l'incidentCaractéristiques de l'accident Date 10 juin 1990 Phase Montée en croisière Type Décompression explosive suite à l'arrachage du pare-brise Site Près de Didcot, Angleterre Passagers 81 Membres d’équipage 6 Morts Aucun Blessés 2 Survivants 87 Caractéristiques de l'appareil Type d’appareil BAC 1-11 Compagnie British Airways no d'identification G-BJRT Localisation Coordonnées Géolocalisation sur la carte : Angleterre
Géolocalisation sur la carte : Royaume-Uni
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Le 10 juin 1990, le BAC 1-11 opérant le vol 5390 de British Airways, entre Birmingham et Málaga, subit une décompression explosive suite à la perte du pare-brise du cockpit en plein vol. Le commandant de bord est partiellement éjecté de l'avion et se retrouve partiellement accroché hors du cockpit. Le copilote doit réaliser un atterrissage d'urgence à Southampton. L'incident fait 2 blessés, le commandant de bord et un steward, parmi les 81 passagers et 6 membres d'équipage.
Sommaire
Avion
L'avion est un BAC 1-11-528FL construit en 1977 (numéro de série BAC 234) et immatriculé G-BJRT. Au moment de l'accident, il totalise 37 724 heures de vol.
Équipage
- Le commandant : Tim Lancaster, 42 ans, 11 050 heures de vol dont 1 075 sur BAC 1-11.
- Le copilote : Alastair Atchison, 39 ans, 7 500 heures de vol dont 1 100 sur BAC 1-11.
- Personnel de cabine : 4 personnes.
Circonstances de l'accident
L'appareil décolle normalement à 7 h 20, heure locale, avec le copilote aux commandes. À 7 h 33, alors que l'avion se trouve à 17 300 pieds, il y a une soudaine détonation puis la formation d'un nuage de condensation dans toute la cabine.
Le pare-brise gauche vient d'être arraché du cockpit, provoquant une décompression explosive. La violence du courant d'air arrache la porte de séparation entre le cockpit et le reste de l'appareil. Le commandant de bord, qui s'était détaché de son siège, est aspiré à l'extérieur, mais il n'est pas éjecté complètement, ses pieds s'étant pris dans les commandes. La moitié de son corps se retrouve néanmoins projeté sur le cockpit, à l'extérieur de l'appareil alors à plus de 700 km/h et avec un air raréfié à moins -17 °C. Ses jambes bloquent pendant de longues minutes le manche de commande en position de piqué. Le copilote, choqué, avec un air rentrant à plus de 700 km/h dans le poste de pilotage, un brouillard de condensation et un début de manque d'oxygène, tente de reprendre le contrôle de l'avion alors en piqué.
L'un des stewards, Nigel Ogden, découvre la scène et se précipite sur le commandant pour le retenir et tenter de le ramener à l'intérieur. La force du vent est telle que, même à deux, les stewards ne peuvent faire rentrer le corps du commandant dans le cockpit. Ils se relaieront jusqu'à la fin pour l'empêcher d'être aspiré. Le premier steward dégage le manche, le second steward entré dans la cabine ayant eu le réflexe de dégager la porte brisée qui se trouvait sur une partie du tableau de bord.
Lorsque le copilote parvient à reprendre le contrôle de l'avion, il continue à faire descendre d'urgence l'avion vers le niveau de vol 110 (11 000 pieds, 3 350 m) pour éviter la circulation aérienne très dense au-dessus de ce niveau et retrouver un niveau d'oxygène acceptable, il réenclenche le pilote automatique puis lance un appel de détresse.
En raison du bruit occasionné par l'air s'engouffrant dans le cockpit, le copilote ne peut rien entendre des réponses des contrôleurs. C'est seulement après avoir réduit la vitesse de l'avion qu'il peut enfin dialoguer avec les aiguilleurs aériens et demander un atterrissage d'urgence.
Bien que tous pensent que le pilote est mort, les stewards décident, sur ordre du copilote[1], de continuer à le maintenir par les jambes, dans l'avion ce qui a d'ailleurs peut-être évité des problèmes encore plus graves, puisque l'éjection de son corps aurait pu entraîner des dommages au réacteur de queue ou à la dérive.
Les contrôleurs aiguillent le copilote vers l'aéroport le plus proche, Southampton, que celui-ci ne connait pas. Ce qui ne l'empêche pas de réaliser un brillant atterrissage à vue sur la piste 02 à 7 h 55, malgré une courte longueur de piste de 1 800 m (au lieu de 2 500 m) et un surpoids très important, l'avion qui vient de décoller étant chargé en kérosène.
Les services d'urgence font débarquer les passagers et récupèrent le corps du commandant. À la surprise générale, celui-ci est toujours vivant et reprend conscience à l'hôpital. Il souffre d'une importante hypothermie, de gelures, de contusions, de fractures au bras droit, au pouce gauche et au poignet droit. Un des stewards, Nigel Ogden, est blessé au bras. Aucun autre passager ou membre d'équipage n'est blessé. Le commandant de bord recommencera à piloter six mois après cet incident.
Enquête
L'enquête est menée par l'Air Accidents Investigation Branch (AAIB). Elle constate que le pare-brise a bien été arraché de son support. Visiblement, la différence de pression entre l'extérieur et l'intérieur de l'avion a été suffisante à 17 300 pieds pour le faire sauter « comme un bouchon de champagne », le BAC 1-11, comme certains avions d'anciennes générations, ayant un pare-brise posé et vissé de l'extérieur.
En consultant le registre de maintenance de l'appareil, les enquêteurs s'aperçoivent que ce pare-brise avait été remplacé 27 heures auparavant et que la procédure a été approuvée par le responsable de l'atelier de British Airways à Birmingham. Pourtant, il apparait que le diamètre de 84 des 90 boulons de fixation du pare-brise fait 0,7 mm de moins que la normale et que les 6 autres sont moins grands de 2,5 mm.
En récupérant les anciens boulons dans une poubelle de l'atelier de maintenance, les enquêteurs ont la surprise de constater que 78 des 90 boulons, bien que du bon diamètre, ne sont pas ceux recommandés par le constructeur et sont plus courts de 2,5 mm. Ils avaient été fixés quatre ans plus tôt alors que l'avion n'appartenait pas encore à British Airways.
L'enquête blâme le responsable de la maintenance pour ne pas s'être assuré que les boulons qu'il était allé chercher au magasin de l'atelier étaient bien ceux spécifiés par le constructeur (et ce, malgré la mise en garde du magasinier qui lui avait donné la référence exacte des boulons à employer). Il avait simplement fait une comparaison visuelle entre les boulons qu'ils avaient enlevés (bon diamètre, mais trop courts) et les boulons disponibles au magasin. Non seulement il n'avait pas un bon élément de comparaison, mais il se trompa et prit une majorité de boulons d'un diamètre inférieur. British Airways est également blâmée pour ne pas avoir inclus une procédure de vérification par une deuxième personne.
Enfin, la direction locale de l'aéroport de Birmingham est également blâmée pour ne pas avoir directement contrôlé les pratiques de travail du chef de la maintenance. Les enquêteurs établissent une liste de 13 anomalies qui expliquent la non-conformité constatée, dont la conjonction a permis l'incident : il aurait suffi d'une seule anomalie de moins pour que cet incident ne soit pas rendu possible.
L'enquête a été réalisée d'une manière non standard, l'enquêteur faisant appel à un psychologue comportemental, ce qui a permis d'éclairer d'un jour complémentaire ce qui s'était passé et l'écart aux procédures : le personnel de maintenance était soumis à une forte pression (peu de temps pour effectuer leurs tâches), et il est hautement probable que sans cette pression l'ingénieur chargé du remplacement des boulons n'aurait pas autant cherché à gagner du temps. Mais à cette époque ce recours à un psychologue n'était pas prévu dans les procédures légales d'enquête, et les éléments correspondants durent être retirés du rapport d'investigation.
Média
Cet incident fait l'objet d'un épisode de la série documentaire sur les accidents d'avions Dangers dans le Ciel (Air Crash Investigation).
Notes et références
- Mayday : alerte maximum, Une Erreur de taille.
Voir aussi
Liens externes
Catégories :- British Airways
- Accident et incident aériens par compagnie
- Accident et incident aériens au Royaume-Uni
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