Meningite


Meningite

Méningite

Une méningite est une inflammation des méninges, le plus souvent d'origine infectieuse.

Les encéphalites sont des affections cérébrales de caractère inflammatoire[1] impliquant des signes neurologiques de souffrance cérébrale. Très souvent les méningites sont associées à des signes d'encéphalites, comme des encéphalites peuvent s'associer à des signes inflammatoires des méninges. On parle alors de méningo-encéphalites.

Il existe deux formes très différentes de méningites :

  • Les méningites virales sont les plus fréquentes et sont bénignes.
  • Les méningites bactériennes, plus rares, sont graves et doivent être prises en charge en urgence. Face aux symptômes de la méningite (forts maux de tête, raideur de la nuque, difficulté à supporter la lumière, etc.) le corps médical pratique en urgence les examens permettant de déterminer de quel type de méningite il s'agit. En cas de méningite bactérienne, un traitement de l'entourage du malade avec un antibiotique approprié s'impose d'urgence.

Sommaire

Étiologies

Les méningites correspondent à une atteinte inflammatoire des méninges. Le responsable est le plus souvent d’origine infectieuse.

Origines

  • Origine virale :
    • Dans 80 % des cas (Coxsackie A virus souvent en cause). Elles sont alors bénignes et le rétablissement est le plus souvent spontané ;
    • Herpès virus (méningo-encéphalites plutôt que « simples » méningites) : très grave demandant un traitement d'urgence (aciclovir) ;
  • Origine parasitaire :
    • Plus rarement ou très rarement un parasite peut entraîner une méningite, et ce principalement chez les patients immuno-déprimés (méningites à petites amibes (Naegleria) ou fongiques (Cryptococcus)).
  • Origine néoplasique :
    • Très rares, elles surviennent dans un contexte de cancer au stade métastatique.

Origine de la méningite

À l'origine de la méningite il peut y avoir :

  • pour les « non spontanées » (dites secondaires)

Signes et symptômes

Signes cliniques

La méningite bactérienne provoque de graves réactions qui se manifestent généralement en l'espace de quelques heures. Elle associe de façon plus ou moins complète les signes suivants :

  • Des signes infectieux (fièvre, frissons)
  • Un syndrome méningé comportant :
    • violents maux de tête (céphalées), classiquement en casque,
    • vomissements en jet,
    • photophobie (éblouissement douloureux par la lumière),
    • phonophobie (sons douloureux)
    • raideur de nuque (signe de Kernig et signe de Brudzinski)
    • rachialgies
    • constipation ;
  • parfois des troubles de la conscience : torpeur, obnubilation, voire coma profond d'emblée,
  • éventuellement un purpura fulminans (taches rouge-violacées ou ecchymoses) lors des méningites méningococciques.

Mais les signes ne sont pas toujours aussi typiques : « chez le nourrisson [et particulièrement le nouveau-né] où toute altération brutale de l'état général doit faire évoquer le diagnostic et où le tableau clinique peut être dominé par une hypotonie (méningite dite à nuque molle) mise en évidence par la manœuvre de Lesage. Chez la personne âgée, la méningite peut se révéler par une confusion fébrile, c'est dire l'importance de la prise de température devant tout syndrome confusionnel à cet âge »[2].

Chez l'enfant

Les symptômes chez les bébés comportent :

  • réveil difficile ;
  • forte fièvre ;
  • irritabilité ;
  • perte d'appétit ;
  • vomissement ;
  • pleurs aigus ou gémissements, en particulier quand on le prend dans les bras (hyperesthésie) ;
  • teint pâle ou blafard ;
  • fièvre, maux de tète, hypotonie, sensibilité à la lumière ;
  • éruption de taches violacées ou ecchymoses ;
  • fontanelle tendue.

Particularités : il s'agit d'une urgence médicale. La gravité est liée à la mortalité et aux risques de séquelles neurologiques (fréquentes chez l'enfant âgé de moins de quatre ans, retard psychomoteur, surdité).

Chez la personne âgée

Les signes sont fréquemment absents ou présents à minima. Les symptômes pouvant faire évoquer une méningite chez les sujets âgés sont :

  • troubles du comportement ;
  • convulsions ;
  • céphalées.

Diagnostic

Démarche clinique

L'interrogatoire par le médecin permet de préciser :

  • le mode d'apparition (si la douleur est apparue brutalement, le diagnostic s'orientera plutôt vers une hémorragie méningée, alors qu'une apparition moins brutale fera penser à une cause infectieuse).
  • le contexte (chirurgie du crâne, certaines maladies...).

L'examen clinique va rechercher les signes cliniques évoqués plus haut.

Examens complémentaires

  • Ponction lombaire, indispensable.
    • Elle est impérative pour établir le diagnostic étiologique et le traitement : « Il n'y a pas de contre-indication à la ponction lombaire dès l'instant où le diagnostic de méningite est suspecté (pour les inquiets, la ponction sous-occipitale, très facile, peut être alors réalisée) » [3],[2].
Néanmoins, (selon l'article anglais) cet examen est contrindiqué dans les cas où soit selon l'évidence d'une examen récent, soit d'une information sur le patient il/elle est sous un risque d'une lésion cérébrale, ou d'une pression intracrânienne surélevée (blessure récente du crâne, problème récent du système immunitaire ou signes neurologiques locaux) pouvant occasionner une hernie cérébrale fatale.
    • Cet examen désagréable voire douloureux, mais peu dangereux (à moins d'être atteint d'hypertension intracrânienne avec évidence de lésion expansive du cerveau tel un abcès, une tumeur, une hémorragie, etc.) consiste à prélever un peu de liquide céphalorachidien, le fluide qui entoure les méninges pour voir s’il contient des germes et si sa composition et son niveau de pression sont modifiés.
    • C’est en fonction des résultats de cette analyse que le traitement pourra être adapté au malade. Cependant, en cas de suspicion de méningite d'origine bactérienne, l'attente des résultats de la ponction lombaire ne doit pas retarder la mise en route d'un traitement antibiotique, qui est urgente.
  • Tomodensitométrie cérébrale, dans certains cas seulement. Sa réalisation éventuelle ne doit pas non plus retarder la mise en route d'un traitement.
  • Bilan biologique standard.

Traitement

  • L'intérêt d'un traitement rapide est reconnu par tous[4]. Le traitement administré à domicile, avant même l'hospitalisation est maintenant largement préconisé, encore plus en cas de purpura fulminans qui est dans la majorité des cas d'origine méningococcique et qui est d'une extrême gravité. En France on administrera de la ceftriaxone, en raison de son spectre large, « couvrant » une grande majorité des agents de méningites, de sa disponibilité d'injection intramusculaire (IM) et de la possibilité de recours chez l'allergique à la pénicilline. La posologie recommandée est de 50 mg par kg en IM ou intraveineuse. L'inconvénient de perturber les résultats biologiques apparaît faible, surtout si on la compare à la gravité de la maladie[3],[2].
  • Une hospitalisation en urgence est impérative.
  • Traitement spécifique :
    • Méningites virales (en dehors de la méningo-encéphalite herpétique) n'est pas spécifique de cette maladie, mais repose principalement sur un traitement symptomatique.
    • Méningite bactérienne : antibiothérapie à forte dose par voie intraveineuse probabiliste avant les premiers résultats, adaptée secondairement au germe retrouvé à l'examen direct puis à l'antibiogramme (24-48h après).
    • Méningo-encéphalite herpétique : traitement par anti-viraux (aciclovir).

Vaccination

  • Vaccins disponibles : pour prévenir les méningites bactériennes à méningocoques trois vaccins sont aujourd'hui disponibles en France (date ?) :
    • Le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C ;
    • Le vaccin contre les méningocoques des sérogroupes A+C ;
    • Le vaccin tétravalent contre les méningocoques des sérogroupes A,C,Y,W135 réservé aux centres agréés de vaccination.
  • Recommandations vaccinales (date ?)
    • En France, les recommandations vaccinales concernant les infections invasives à méningocoques C (hors voyageurs) sont apparues dans le calendrier 2003. Ainsi, le vaccin anti-méningocoque C conjugué est recommandé par les autorités sanitaires pour les groupes à risque suivants :
    • Les sujets contacts d'un cas d'infections à méningocoque C ;
    • Dans les zones géographiques où les infections méningocoque C sont fréquentes ;
    • Les enfants présentant des déficiences immunitaires.
  • La vaccination contre le méningocoque C a une efficacité de plus de 90 %[réf. nécessaire]. Elle se pratique en une seule injection chez les enfants de plus d'un an, les adolescents et les adultes et en trois injections chez les nourrissons de 2 à 12 mois.
  • La vaccination est possible en France même hors du cadre de ces recommandations.

Complications

Les complications possibles de la méningite sont nombreuses :

Déclaration obligatoire

En France et en Belgique, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

Cas d'épidémies

En janvier-février 2008, une épidémie de méningite a fait plusieurs centaines de victimes en Afrique de l'Ouest (Burkina Faso, Bénin, Cameroun, Congo, Côte d'Ivoire, Ghana, Mali, Niger, Nigeria, Tchad, Togo).

Légendes et croyances

L'eau de pluie contenue dans la cuvette au sommet de la « pierre aux neuf gradins » à Soubrebost dans la Creuse était censée guérir les enfants de la méningite.[réf. nécessaire]

À l'est du Cameroun on protège les enfants contre la méningite en leur donnant de l'alcool à boire.[réf. nécessaire]

Notes et références de l'article

  1. dictionnaire de médecine Flammarion
  2. a , b  et c Méningites, A. Gérard, Médecine d'urgence 2000, p. 37-46, Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR.
  3. a  et b A. Gérard, Centre hospitalier universitaire de Nancy, Médecine d'urgence 2000, p. 37-46. 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR
  4. Möller K, Sinhöj P. Guidelines for managing acute bacterial meningitis. BMJ 2000 ; 320 : 7245 P 1290

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