Transplantation hépatique

La transplantation hépatique, ou greffe du foie, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un foie malade par un foie sain, prélevé sur un donneur.

Le foie étant le seul organe possédant la capacité de se régénérer, il est possible de réaliser une transplantation hépatique à partir d'un greffon prélevé chez un donneur vivant, appartenant à la famille proche du receveur. Le plus fréquemment, le greffon provient d'un donneur déclaré en état de mort encéphalique.

Pour éviter le rejet, il est nécessaire d'avoir une compatibilité HLA optimale et le traitement immunosuppresseur est indispensable. Pour certaines hépatites fulminantes, l'urgence peut amener à ne pas tenir compte de la compatibilité HLA.

Historique

Années 60

1^er mars 1963 : première transplantation hépatique réalisée par le Pr Thomas Starzl chez un patient de 3 ans atteint d'une atrésie des voies biliaires ayant conduit à une insuffisance hépatique. L'enfant décède d'une hémorragie lors de l'opération qui a lieu à Denver, Colorado.

1963: quatre autres interventions infructueuses sont effectuées chez des adultes

1968: le docteur Jean Paul Clot, avec son Maître le Professeur Henri Garnier, réalise en France la première greffe du foie suivie d'une survie relativement prolongée pour l'époque

1969 : à Louvain en Belgique, est réalisée par le Pr Kestens et le Pr Otte la première transplantation hépatique en Europe, chez un patient atteint d'une hépatite B qui décèdera d'une pneumopathie un mois plus tard.

Années 70

17 mars 1971 : transplantation réussie chez un enfant de 17 mois à Louvain.

Années 80

L'arrivée de la Ciclosporine A, puissant traitement immunosuppresseur, va permettre l'essor de la transplantation hépatique.

De nombreux médecins viennent se perfectionner à Pittsburgh, devenu le centre pionnier.

Février 1984 : succès d'une greffe hépatique chez un patient atteint d'une cirrhose due à une hépatite B réalisée par les professeurs Kestens, Otte et de Hemptinne (Université catholique de Louvain).

Août 1984 : première transplantation hépatique chez l'enfant avec un foie réduit à Louvain

Janvier 1988 : transplantations hépatiques chez l'adulte avec greffon issu d'un donneur vivant

Années 90

22 Juillet 1992 : Première Européenne : transplantation hépatique avec donneur vivant (son père âgé de 27 ans) réalisée sur un nourrisson, une petite fille de 10 mois à l'Hôpital Edouard Herriot (Lyon, France) Juillet 1993 : Transplantations hépatiques chez l'enfant avec greffon issu d'un donneur vivant

1993 : Première xénotransplantation orthotopique d'un foie de babouin chez un homme atteint d'une hépatite B active et du VIH en phase terminale, par l'équipe du Professeur Thomas Starzl (Pittsburgh, Pennsylvanie) . Décès à 70 jours d'une hémorragie cérébrale consécutive à une aspergillose, combinée à une stase biliaire pan-hépatique.

Indications

Les indications idéales sont:

1- Les maladies cholestatiques chroniques du foie c'est-à-dire, chez l'adulte, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante et chez l'enfant l'atrésie des voies biliaires.

Les critères de transplantation sont une bilirubinémie croissante supérieure à 100 µmol/l ou des complications .

2- Les maladies parenchymateuses chroniques du foie: cirrhose quelle qu'en soit la cause (infection virale B ou C, hépatite chronique auto-immune, alcoolisme).

La transplantation doit être indiquée en cas d'aggravation de l'insuffisance hépato-cellulaire et/ou de complications récidivantes

Dans le cas d'une cirrhose à virus B répliquant, il existe un risque élevé de réinfection du greffon par le virus B et l'administration prolongée de très hautes doses d'immunoglobulines anti-HBs après la greffe permet de diminuer de façon significative le taux de réinfection du greffon, mais le traitement pré ou post greffe par interféron et/ou lamivudine est encore mal codifié. Dans le cas d'une cirrhose virale C, la persistance du virus C après la greffe est constante mais n'altère pas la survie. Le pronostic à plus long terme est mal connu.

Dans le cas d'une cirrhose alcoolique, la transplantation hépatique ne doit être envisagée qu'après une période d'abstinence minimale de 6 mois.

3- Les hépatites fulminantes et sub-fulminantes.

L'indication de transplantation est basée sur la chute du taux de prothrombine et surtout de l'accélérine (facteur V inférieur à 20%) associée à une encéphalopathie hépatique.

4- Les cancers primitifs du foie sont une indication de transplantation hépatique dans des cas très sélectionnés.

5- Certaines maladies métaboliques et génétiques avec atteinte hépatique comme la maladie de Wilson, le déficit en α-1-antitrypsine, l'hémochromatose génétique décompensée au stade de cirrhose, les deficit du cycle de l urée comme la cps peuvent être des indications de transplantation hépatique.

Contre-indications

• Cirrhose alcoolique non sevrée
• Tumeurs hépatiques en dehors des critères favorables à la transplantation
• Défaillance cardiaque ou respiratoire
• Déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH)
• Atrophie cérébrale

Technique

la plus courante est la transplantation orthotopique d'un foie à partir d'un donneur en mort cérébrale. Elle comporte deux interventions chirurgicales faites par deux équipes différentes:

• sur le donneur en état de mort encéphalique effectuant le prélèvement hépatique.
• Sur le receveur pour réaliser l'exérèse (ablation) du foie malade et l'implantation du greffon hépatique prélevé.

Une parfaite coordination entre ces deux équipes est de règle afin de réduire au maximum le temps où le greffon hépatique va être refroidi, privé de circulation sanguine. En général ce temps est de quelques heures (10h à 15h maximum).

Les deux interventions sont très délicates: le prélèvement chez le donneur doit être effectué dans les meilleures conditions chirurgicales et de conservation afin que ce greffon reprenne ses fonctions antérieures dune façon la plus optimale possible. L'intervention chez le receveur est longue et difficile (entre 5h et 15h). Elle comprend deux étapes:

• l'hépatectomie ou l'exérèse du foie malade consiste à sectionner les attaches ligamentaires du foie, les vaisseaux sanguins venant au foie (artère hépatique et veine porte),ceux le quittant (veines hépatiques affluents de la veine cave inférieure) ainsi que la voie biliaire principale. La présence de troubles de la coagulation (insuffisance hépatique) et d'une hypertension portale (dilatation des veines autour du foie due à la cirrhose) augmentent considérablement le risque hémorragique chez ces malades.

• L'implantation Hépatique est délicate et consiste en la réalisation de 4 anastomoses (raccordement à l'aide de fil chirurgical):

- les veines hépatiques du greffon à la veine cave inférieure du receveur. - la veine porte du greffon à la veine porte du receveur. - l'artère hépatique du greffon à l'artère hépatique du receveur. - la voie biliaire principale du greffon à la voie biliaire principale du receveur.

Complications

Complications liées à l'intervention et la pathologie causale

• Les principales complications après transplantation hépatique sont:

- Le non-fonctionnement primaire du greffon

- Les complications vasculaires et surtout la thrombose de l'artère hépatique

- Les complications biliaires :

fistule biliaire, sténose de l'anastomose bilio-biliaire et cholangites sclérosantes d'origine ischémique (thrombose de l'artère hépatique), infectieuses ou immunitaires.

- Les complications infectieuses représentent la complication principale après transplantation

Ces infections peuvent être bactériennes (40%), fungiques (10%) ou virales essentiellement à cytomégalovirus.

Rejets et complications liées au traitement immunosuppresseur

hypertension artérielle (ciclosporine, corticoïdes), diabète (corticoïdes, tacrolimus), insuffisance rénale (ciclosporine, tacrolimus). L'immunosuppression prolongée favorise le développement des cancers (syndromes lymphoprolifératifs en particulier).