Accouchement prématuré

Menace d'accouchement prématuré

La menace d'accouchement prématuré est une complication de la grossesse définie par un risque d'accouchement avant 37 semaines d'aménorrhée (le terme normal d'une grossesse étant de 41 semaines après les dernières règles). En obstétrique, on parle de menace d'accouchement prématuré lorsque s'associent des contractions de l'utérus régulières, intenses, prolongées, rapprochées à des modifications du col de l'utérus (qui devient court, mou, et s'ouvre), chez une femme enceinte de moins de 37 SA. C'est une complication potentiellement grave pour l'enfant qui risque de naître avant la fin de sa maturation intra-utérine, et qui doit donc être prévenue et traitée le cas échéant.

Sommaire

Facteurs de risque et causes

Facteurs de risque

  • Age maternel inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans,
  • Antécédent d'accouchement prématuré,
  • Travail pénible, activité physique trop intense, repos insuffisant,
  • Mère célibataire, avec des enfants à charge,
  • Grossesse multiple
  • Prise de toxiques (alcool, tabac, drogues),

Causes locales

Causes générales

Causes fœtales

Diagnostic

Il est essentiellement clinique :

  • Grossesse de moins de 37 SA,
  • Apparition de contractions utérines intenses, interessant la totalité de l'utérus, régulières, douloureuses, répétées,
  • Modifications du col de l'utérus : ramollisement, raccourcissement, ouverture, passage en position antérieure

On affirme la MAP par une échographie du col, le toucher vaginal, et la pose d'un tocographe externe pour l'enregistrement des contractions utérines, dosage de la fibronectine fœtale dans les sécretions vaginales (la fibronectine est normalement absente après 24 SA : son absence lors du test est un bon facteur pronostique pour exclure une MAP).

Conduite à tenir et traitement

Après avoir affirmé la menace d'accouchement prématurée, la patiente est hospitalisée en centre de médecine péri-natale de niveau adapté au terme de la grossesse (en France). La surveillance est effectuée par l'examen du col (toucher vaginal et échographie endo-vaginale), le cardiotocographe externe (qui enregistre l'activité utérine et le rythme cardiaque fœtal), l'échographie fœtale (évaluation du bien-être fœtal).

Le traitement de la cause, quand celle ci est déterminée, est primordial : traitement antibiotique de toute infection en cours (infection urinaire, chorio-amniotite, etc.)

Un traitement systématique par antibiotiques est de pratique courante aux États-Unis afin de prévenir une infection néonatale à streptocoques de type B[1].

La tocolyse (traitement médicamenteux de la menace d'accouchement prématuré dont le but est de faire céder les contractions utérines) est systématique (en dehors de la chorio-amniotite (qui impose la césarienne urgente : en effet le fœtus baigne dans un liquide amniotique infecté). Le traitement le plus fréquemment employé en France reste le salbutamol (béta-mimétique[2]), mais il existe des contre-indications cardiaques. Certaines équipes utilisent les inhibiteurs calciques en injection intra-veineuse continue[3]. Enfin, les femmes porteuses d'une maladie cardiaque grave peuvent être traitées par un inhibiteur de l'ocytocine, sans contre-indications, mais très cher : l'atosiban[4]. La tocolyse ne permet pas d'allonger suffisamment la durée de gestation[5] pour que la naissance soit à terme mais permet d'effectuer l'accouchement dans des conditions optimales en donnant un délai supplémentaire de quelques jours (éventuellement par le transfert de la femme enceinte dans une structure adaptée ou pour permettre les corticoïdes d'agir).

La corticothérapie (traitement par corticoïdes) doit systématiquement être entreprise lorsque la grossesse est de moins de 34 semaines d'aménorrhée : on pratique deux injections intramusculaires de bétaméthasone (seul corticoïde capable de traverser la barrière placentaire). La corticothérapie permet de prévenir la maladie des membranes hyalines, de limiter les risques d'hémorragie intra-ventriculaire, d'entérocolite nécrosante, et la mortalité globale en cas de prématurité. La corticothérapie permet également la maturation pulmonaire du foetus[6].

Les signes d'alerte

Certains signes doivent alerter et justifient une consultation médicale :

  • Une pression (impression de poids) ou douleur continue ou rythmique dans le bas du ventre, du dos ou dans le pelvis (cette pression est comme une vague qui envahit parfois jusqu’au visage) ;
  • Des douleurs ressemblant à des crampes menstruelles accompagnées ou non de diarrhée ;
  • Des saignements ou une perte de liquide clair par le vagin ;
  • Des pertes vaginales de teinte ou d’odeur inhabituelles ;
  • Des maux de tête, vertiges, palpitations …
  • De la fièvre ;
  • Une sensation très gênante ou douloureuse liée à l’impression que le bébé pousse sur le col de l’utérus ;
  • Une prise de poids avec gonflement des chevilles et des doigts.

Voir aussi

Liens externes

Notes et références

  1. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A, Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1-22
  2. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S, Betamimetics for inhibiting preterm labour, Cochrane Database Syst Rev, 2004;4:CD004352
  3. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B, Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour, Cochrane Database Syst Rev, 2003;1:CD002255
  4. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H, Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour, Cochrane Database Syst Rev, 2005;3:CD004452
  5. Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL, Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth, Lancet, 2008;371:164-175
  6. Roberts D, Dalziel S, Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth, Cochrane Database Syst Rev, 2006;3:CD004454
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