Accident cérébral

Accident vasculaire cérébral

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Accident vasculaire cérébral
CIM-10 : I61-I64

Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire.

L'apoplexie ou attaque d'apoplexie est un terme anciennement employé, plus général. C'est en fait l'effet visible de l'AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de conscience ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante).

L'hypertension artérielle est la principale cause d'attaque vasculaire cérébrale.

Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie (tabagisme, obésité), mais ils peuvent aussi survenir du fait de l'hérédité et de certaines maladies spécifiques (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire, troubles de la coagulation sanguine).

Sommaire

Etiologie /Causes

Épidémiologie

L'âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge. Les AVC représentent la majorité des causes d'hémiplégie (paralysie d'un côté) récente et frappent environ 100 000 sujets par an, en France. La mortalité à six mois est de 30 à 40 %.

C'est la seconde cause de mortalité au niveau mondial[1] et la sixième cause, en termes d'années de handicap[2]. C'est également la troisième cause de mortalité en France après les cancers et les cardiopathies, et la première cause des handicaps physiques acquis.

Le coût correspond à plus de 4 % des dépenses de santé dans les pays développés[3].

Les trois-quarts des accidents vasculaires cérébraux sont d'origine ischémique[4].

Sémiologie/Signes d'un AVC

Six signes peuvent survenir (pas nécessairement tous) :

  • perte de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie). Ce déficit peut être total ou partiel. Dans ce dernier cas, on parle d'hémiparésie.
  • perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
  • difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont incompréhensibles (aphasie sensitive dite de Wernicke) ; difficulté soudaine à parler, à bouger la langue, impossibilité d'avaler la salive (aphasie motrice dite de Broca),
  • trouble soudain de l'équilibre et de la marche, pouvant conduire à la chute ;
  • perte soudaine de la vision d'un œil (amaurose), diplopie (vision double) ou vision trouble, due à des troubles de l'accommodation (Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l'AVC, pendant quelques minutes, puis disparaître), sensation d'éblouissement, (impossibilité d'ouvrir les yeux à la lumière), pupilles inégales et/ou non réactives à la lumière ;
  • maux de tête violents et intenses, sans prodromes, c'est-à-dire qu'aucun signe ne survient avant la crise.

Ils peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une crise convulsive ou un état de confusion mentale, apparemment isolés.

Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une tumeur au cerveau, une intoxication, un œdème cérébral ou un traumatisme crânien. Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine. Ils sont parfois négligés, minimisés lorsqu'ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l'impression que la personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience (coma).

Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s'agit d'une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible. Il importe donc d'avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu'un de ces signes survient, en appelant les urgences médicales. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie) voire au décès.

Mécanismes et formes cliniques

L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles (c’est-à-dire en moins de 24 heures et moins de 3 heures selon l'école américaine). Le déficit peut être au contraire permanent. On parle alors d' accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Il existe deux types d'AVC:

  • L'infarctus cérébral : par obstruction d'un vaisseau sanguin (80 % de l'ensemble des AVC).
  • L'hémorragie cérébrale : provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20 % des cas).

Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

Accidents vasculaires ischémiques

Les accidents ischémiques sont dus à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Le cerveau est donc partiellement privé d'oxygène et de glucose. Celle-ci entraîne un infarctus cérébral (appelé également ramollissement cérébral). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus souvent d'origine cardiaque), mais d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l'artère (dissection), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé.

Le ramollissement cérébral d'origine ischémique peut se compliquer secondairement d'un saignement au niveau de la lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique.

La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d'une veine cérébrale (et non pas d'une artère). Elle est beaucoup plus rare.

La lacune cérébrale est une complication de l'hypertension artérielle et se caractérise par de multiples petites zones concernées par un infarctus cérébral.

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC. Chez une personne en bonne santé, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mm de mercure. En cas d'hypertension (tension > 14/9), la pression à laquelle les vaisseaux sanguins sont soumis en permanence devient trop élevée et les vaisseaux cérébraux courent un risque accru de rupture, provoquant ainsi une hémorragie cérébrale. Les accidents hémorragiques sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin, souvent endommagé, ou en mauvais état à l'origine et soumis à une pression sanguine excessive. Le tabac et l'alcool sont des facteurs particulièrement fragilisants des vaisseaux sanguins.

Suivant la localisation du vaisseau, l'hémorragie peut être méningée par rupture d'un anévrisme artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens, intra cérébral (dit aussi intra-parenchymateux) et peut être associée à une inondation ventriculaire.

L'hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion. Par ailleurs il se constitue un œdème autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). L'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral.

Parfois lors d'accidents hémorragiques il y a aussi une libération d'ions calcium qui induisent un vaso-spasme brutal à l'origine d'accidents ischémiques.

Principes du traitement

Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé (« Unités de soins intensifs neurologiques »)

En aigu

Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigu, on propose :

  • un traitement par anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si l'accident est important, du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (Ramollissement hémorragique)
  • un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent de l'aspirine à petites doses),
  • Le traitement anti-hypertenseur doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d'assurer une perfusion optimale du cerveau.
  • Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébelleux et d'infarctus hémisphérique malin, peut être proposé.
  • L' Altéplase est un médicament thrombolytique (qui permet la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou fibrinolyse) qui est proposé en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique, lorsqu'il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes. Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité[5]. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques, est très étroite. Il ne devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis.

À distance de l'épisode

À distance de l'épisode aigu, doit être discuté une chirurgie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne (endartériectomie).

La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire est impérative. Certains médicaments antihypertenseurs, comme le périndopril, ont prouvé une diminution significative du risque de récidive[6]. L'arrêt du tabac, l'équilibration d'un diabète ou d'une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments, sont également nécessaires.

L'aspirine, à petites doses, réduit de près d'un cinquième le risque de survenue d'un nouvel accident[7]. Le dipyridamole (en association avec l'aspirine) et le clopidogrel[8] ont également prouvé une certaine efficacité.

La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, régime alimentaire.

En cas de fibrillation auriculaire, la prescription de médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste indispensable.

Pronostic

L'accident vasculaire cérébral reste une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30 % au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10 % des survivants[9].

Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l'atteinte[10]. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aiguë puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40 %[11].

Dans le monde, 5,5 millions de personnes meurent chaque année d'une attaque cérébrale. 75 % des victimes ont plus de 65 ans et les hommes sont plus exposés que les femmes.

Notes

  1. Murray CJ, Lopez AD, Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study, Lancet, 1997;349:1269-1276
  2. Murray CJ, Lopez AD, Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study, Lancet 1997;349:1436-1442
  3. Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM, Stroke, Lancet, 2008;371:1612-1623
  4. Thrift AG, Dewey HM, Macdonell RA, McNeil JJ, Donnan GA, Incidence of the major stroke subtypes: initial findings from the North East Melbourne stroke incidence study (NEMESIS), Stroke, 2001;32:1732-1738
  5. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000213
  6. PROGRESS Collaborative Group, Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack, Lancet, 2001;358:1033–1041
  7. Baigent C, Sudlow C, Collins R, Peto R, Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration, BMJ,2002;324:71-86
  8. CAPRIE Steering Committee, A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE), Lancet, 1996;348:1329-1339
  9. Rodgers H, Thomson R, Functional status and long term outcome of stroke, BMJ, 2008;336:337-338
  10. Bruins Slot K, Berge E, Dorman P et Als. Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke: prospective cohort studies, BMJ, 2008;336:376-379
  11. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, et als. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study, Stroke, 2000;31:2080–2086

Articles liés

Liens externes

  • Article sur les AVC du site Urgences Online [1]
  • Université McGill, Montréal, Québec, Canada [2]
  • Les associations françaises :
    • Association France AVC [3]
    • Association SOS Attaque Cérébrale [4]
  • Les associations belges :
    • Reconnaître un AVC [5]
    • Strokenet [6]
    • Sur le site de la ligue cardiologique: l'hypertension cause majeure des AVC [7]
  • Portail de la médecine Portail de la médecine
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