Herpes simplex virus


Herpes simplex virus

Herpès

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L'infection herpétique est une maladie virale chronique responsable d'éruptions cutanées récidivantes . Elle représente également la première cause d'ulcérations génitales en Europe principalement. L'herpès génital favorise la transmission du virus du sida.

Affection récidivante et douloureuse, l'herpès génital est responsable du redoutable herpès néonatal.

Cette maladie, vécue péniblement sous quelque forme que ce soit, ne peut jamais être totalement guérie et impose donc au porteur de prendre des précautions, y compris en dehors des crises (il reste potentiellement contagieux).

Sommaire

Virus

  • Le virus de l'herpès, Herpes simplex virus (HSV), appartient à la famille Herpesviridae. Cette famille comprend aussi le virus de la varicelle et du zona, ainsi que le cytomégalovirus (ou HHV-5), et le Virus d'Epstein-Barr .
  • Le virus de l’herpès (HSV) comprend deux types :
    • HSV-1 responsable de 95% des herpès oro-faciaux, ainsi que bon nombre d'herpès neuro-méningé et ophtalmique. Selon les études il est aussi responsable de 20 à 40% des herpès génitaux par contamination oro génitale.
    • HSV-2 responsable principal de l’herpès génital, mais aussi de 5% des hepès oro-faciaux.

Les infections à HSV-2 donnent en général lieu à plus de récurrences que le virus HSV-1, mais la primo infection est plus symptomatique.

  • Persistent durant la vie entière malgré la réponse immunitaire de la primo infection
  • Les HSV sont des virus dermoneurotropes, comme le virus de la varicelle, ils persistent la vie entière dans le ganglion de Gasser pour les manifestations oro-faciales et les ganglions sacrés pour les manifestations anales, génitale et fessières.

Épidémiologie

La contamination est strictement inter-humaine pour les deux types viraux.

Plus de 90% des adultes ont été en contact avec le virus HSV[1]. Cependant, seule une petite proportion de ces individus développeront des symptomes.

Il semble qu'il soit possible d'être en contact avec le virus sans être contaminé, cependant la contagiosité est très forte, bien plus forte que pour le HIV.

La prévalence de l'herpès labial est de 80 à 90 % de l'ensemble de la population adulte.

La plupart des enfants de 2 ans sont déjà infectés à cause des bisous des adultes contaminés.

L'herpès oro-facial dont la forme la plus courante est l'herpès labial, communément appelé « bouton de fièvre », dû à l'HSV1 dans la majorité des cas.[2]

  • Herpès labial : 7 à 8 fois sur 10 la primo passe inaperçue. La transmission se fait par contact direct avec une personne excrétrice de virus, on peut être excréteur de virus (donc contaminant) une à deux journées avant l'apparition des vésicules et jusqu'à une semaine après leur disparition (excrétion virale a-symptomatique). Une personne infectée peut aussi transmettre le virus sans avoir de poussé d'herpes = secretion asymptomatique du virus qui est présent sur la peau sans provoquer de vésicule.
  • Herpes Génital : La transmission se fait par contact direct avec un sujet excrétant du HSV. Ici l'excrétion virale asymptomatique joue un rôle important, en effet les sujets symptomatiques s'abstiennent de relations sexuelles du fait de la douleur. La prévalence de l'herpès génital est d'environ 20%. De plus en plus d'herpes génitaux sont de type HSV1 à cause du deveoppement des rapports buccaux génitaux sans protection. Le présevatif ne protége pas à 100% de l'herpes car celui-ci peut être localisé dans un zone non couverte par préservatif (fesse, testicule, cuisse...)

Physiopathologie

La pénétration du virus dans l'organisme se produit à l'occasion d'un contact avec un sujet infecté (même s'il n'y a pas de manifestations cutanées) : les virus pénètrent chez l'hôte lorsqu'il existe une brèche cutanéo-muqueuse, et vont se multiplier dans les cellules épithéliales où ils sont responsables d'une dégénérescence cellulaire avec ballonisation aspécifique. Ces mécanismes peuvent être à l'origine des manifestations de primo-infection herpétique. Dans un second temps, les virus vont rejoindre le ganglion nerveux correspondant à la zone infectée, par voie centripète, en «remontant» le long des nerfs sensitifs. Enfin, les récurrences herpétiques se produisent lorsque, en réponse à un stress physique ou psychique variable, les virus regagnent la peau pour s'y développer à nouveau. Ces épisodes sont plus ou moins fréquents d'un individu à l'autre, et d'intensité variable, mais fixes dans leur topographie.

Manifestations cliniques

Infection orale

Infection orale sur la lèvre inférieure.

C'est le classique bouton de fièvre qui se transmet essentiellement par contact buccal. Donne une protection partielle vis à vis du HSV-2.

La forme la plus connue est la forme labiale. Elle évolue via plusieurs stades :

  1. Signes préliminaires : démangeaisons, sensation d'existence d'un léger œdème, rougeurs...
  2. Apparition de papules : la lèvre gonfle localement (il arrive qu'une grosse partie de la lèvre gonfle durant quelques jours avant de se localiser) et rougit.
  3. Mûrissage des papules : les papules deviennent des cloques puis des vésicules transparentes contenant un liquide clair. Les vésicules finissent ensuite par éclater, libérant ainsi le liquide. À ce moment, le virus étant sorti, le risque de contamination est plus fort.
  4. Dessèchement : après leur éclatement, les vésicules laissent place à des plaies souvent douloureuses (brûlures) puis sèchent assez rapidement pour former des croûtes qui disparaissent en quelques jours.

Un accès d'herpès labial dure de 8 à 15 jours. L'affection est contagieuse en tous temps, mais plus encore lorsque les lésions sont encore présentes (y compris sous forme de croutes, qu'il ne faut pas toucher, qui peuvent saigner légèrement sans que cela ne soit visible).

Précautions de base à prendre

Des précautions d’hygiène sont indispensables pour limiter le risque de contamination, et doivent être respectées tant par les malades que par l'entourage, même en l'absence de crise visible. Ces précautions aident également à limiter le risque d'auto-inoculation, qui peut amener le virus dans des zones très sensibles (herpès génital ou oculaire, aux conséquences graves).

Ces mesures peuvent sembler lourdes au quotidien : elles restent pourtant le seul moyen d'éviter la maladie, qui peut dans certains cas avoir des conséquences dramatiques (aucun vaccin ou médicament n'éradiquant le virus). En effet, le simple bouton de fièvre peut évoluer vers des formes plus graves, par simple progression du virus, ou auto-contamination d'autres zones du corps. Beaucoup de gens ignorent ces précautions ou ne veulent pas les mettre en pratique, ce qui explique que le virus soit si répandu.
Certaines personnes sont plus à risque que d'autre : immunodéprimé, nouveau-né, femme enceinte, dermatite atopique. Toute personne atteinte, même si la maladie se limite pour le moment à de simples boutons de fièvre, est contaminée et doit prendre les précautions suivantes pour protéger son entourage :

  • se laver soigneusement et régulièrement les mains, surtout après tout contact avec la lésion (même sans gratter); le faire avec encore plus d'attention si on va toucher de la nourriture ou de la vaisselle, une autre personne ou ses affaires personnelles (particulièrement des affaires d'hygiène) bien que le virus ne conserve son pouvoir infectant que 2 heures sur un support sec,
  • éviter d'utiliser les objets ayant été en contact direct avec la salive ou la bouche d'une personne infectée,
  • éviter les rapports sexuels oro-genitaux pour ne pas transmettre un herpès labial au niveau génital,
  • séparer le linge de toilette,
  • ne pas se toucher les yeux (un geste machinal rapide suffit pour la transmission), et bien sûr, ne pas humecter ses lentilles de contact avec sa salive (risque très direct de contamination),
  • ne pas gratter les lésions, et plus généralement, ne jamais toucher la zone infectée,
  • si le geste est machinal, prendre l'habitude de ne plus toucher les lésions, et se nettoyer les mains (ongles compris) à chaque fois qu'on le fait,
  • maintenir les parties atteintes aussi propres et sèches que possible, et ne pas les serrer sous des vêtements trop près du corps,
  • éviter tout contact avec un nouveau-né (son système immunitaire est encore fragile),
  • en cas de bouton de fièvre (même débutant ou presque terminé), éviter d'embrasser, y compris sur les joues, et ce jusqu'à ce que les lésions soient complètement sèches.

Infection génitale à HSV-2

Article détaillé : Herpès génital.

Moyens diagnostiques

Les moyens diagnostiques sont essentiellement utilisés en cas d'herpès génital.En cas d'herpès oro-facial l'examen clinique est en général suffisant, les examens de laboratoire ne sont utilisés qu'en cas de lésions atypiques et de complications.

Examens directs

  • La culture virale

C'est le moyen de référence mais elle doit être pratiquée par un laboratoire spécialisé, ce qui nécessite parfois le transport du prélèvement qui doit se faire dans les plus brefs délais et être maintenu réfrigéré ou congelé si le délai de transport dépasse 36 heures.
La sensibilité est comprise entre 60 et 100% elle diminue en fonction de la zone prélevée et du temps écoulé entre l'apparition des vésicules et le prélèvement.
Un bon prélèvement doit être fait dans une vésicule fraîche au contenu non troublé, moins de 48h après son apparition.

C'est une technique rapide sa sensibilité est de 80 à 90% et sa spécificité de 85 à 95%

C'est une technique très rapide mais elle nécessite la lecture au microscope à fluorescence par un personnel spécialisé et averti. La sensibilité est de 75 à 100% et la spécificité de 95%.

Les délais sont plus long (24 à 48 heures) et nécessite un transport dans un laboratoire spécialisé.
C'est une technique très sensible et spécifique utilisable même sur un prélèvement de mauvaise qualité ou mal conservé.
Toutefois son coût élevé empêche son utilisation en routine.

  • Le cytodiagnostic de Tzanck

L'intérêt de cet ancienne technique est limité aux situations où une autre technique ne peut être utilisée. Elle est peu sensible (60%) et peu spécifique car elle ne permet pas de distinguer l'herpès de la varicelle et du zona.

Sérologies

Ces techniques ne sont pas conseillées et leurs intérêts est mal évalué dans le cadre de l'herpès.

Les anticorps perdurant toute la vie après une infection, la majorité de la population ayant eu une contamination au niveau oro facial, la sérologie ne permet pas de poser un diagnostic en cas de suspicion d'herpès génital.

Traitement du patient d'immunocompétent

Herpès labial

  • Personnes ayant moins de 6 récurrences par an.
    • aciclovir crème à 5% tube de 2 grammes(Zovirax®) (Activir®). Ce traitement peut être délivré sans ordonnance et n'est pas pris en charge par l'assurance maladie. Nota Bene : Les tubes de 10 grammes sont remboursés mais leur utilisation est limitée à l'herpès génital.
  • Personnes ayant moins de 6 récurrences par an mais de forme sévère.
    • Aciclovir 200mg (Zovirax®) 5 comprimés par jour à prise régulièrement espacées pendant une durée de 10 jours (primo-infection) ou de 5 jours (récurrences).
  • Les personnes souffrants d'au moins 6 récurrences par an peuvent bénéficier d'un traitement préventif oral sur prescription médical et pris en charge par l'assurance maladie.
    • Valaciclovir 500mg (Zelitrex®) 1 comprimé par jour pendant une durée de 6 mois minimum et 12 mois maximum après quoi le traitement doit être réevallué.
    • Aciclovir 200mg (Zovirax®) 2 comprimés par jour en une seule prise pendant une durée de 6 mois minimum et 12 mois maximum après quoi le traitement doit être réévalué.

Herpès génital

  • Traitement du premier épisode.
    • Valaciclovir 500mg (Zelitrex®) 1 comprimé par jour matin et soir pendant 10 jours.
    • Aciclovir 200mg (Zovirax®) 5 comprimés par jour à prise régulièrement espacées pendant une durée de 10 jours
  • traitement des récurrences, pour les personnes souffrant de moins de 6 récurrences par an.
    • Valaciclovir 500mg (Zelitrex®) 2 comprimés par jour en une prise pendant 5 jours.
    • Valaciclovir 500mg (Zelitrex®) 5 comprimés par jour à prise régulièrement espacées pendant une durée de 5 jours.
  • traitement des récurrences, pour les personnes souffrant de plus de 6 récurrences par an.
    • Valaciclovir 500mg (Zelitrex®) 1 comprimé par jour pendant une durée de 6 mois minimum et 12 mois maximum après quoi le traitement doit être réevallué.
    • Aciclovir 200mg (Zovirax®) 2 comprimés par jour en une seule prise pendant une durée de 6 mois minimum et 12 mois maximum après quoi le traitement doit être réévalué.

Nota bene : la crème Zovirax à 5% tube de 10 grammes n'est plus conseillé par la conférence de consensus de Lyon


Traitement de la femme enceinte

Herpès génital

L'aciclovir (Zovirax®) et le valaciclovir (Zelitrex®) ont été utilisés chez la femme enceinte sans qu'aucune embryo-foetopathie n'ait été constatée.
Toutefois l'utilisation des antiviraux doit être restreinte au cas où un bénéfice est attendu pour la mère et/ou l'enfant.

  • Traitement du premier épisode.
    • Aciclovir 200mg (Zovirax®) 5 comprimés par jour à prises régulièrement espacées, et cela pour une durée allant jusqu'au jour de l'accouchement.

l'aciclovir reste le traitement de référence, car il est utilisé depuis plus longtemps que le valaciclovir.

Herpès et grossesse

Voir l'article Herpès génital


Notes

  1. Revue Prescrire, 287, Septembre 2007
  2. Extrait du dossier santé "L'herpès" de http://www.gsk.fr

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