Facteurs de risque cardio-vasculaires


Facteurs de risque cardio-vasculaires

Facteurs de risque cardio-vasculaire

Un facteur de risque correspond à un état physiologique, pathologique ou une habitude de vie corrélée à une incidence accrue d'une maladie.

Facteurs de risque cardio-vasculaire est un raccourci usité pour parler des facteurs de risque de l'athérome.

L'athérome consiste en l'atteinte des artères, entraînant leur rétrécissement et pouvant aboutir à leur occlusion. Cette maladie artérielle est responsable :

Sommaire

Les facteurs de risque

Ils ont été retrouvés lors d'études épidémiologiques prospective : une population dont les caractéristiques initiales sont connues est suivie médicalement pendant de nombreuses années. Les corrélations entre survenue d'accidents vasculaires et certaines de ces caractéristiques initiales peuvent être alors analysées statistiquement.

La plus connue de ces études reste celle de Framingham, petite ville américaine où l'ensemble de la population adulte (près de 5000 personnes) a été suivi médicalement durant plus de 20 ans. La première publication de cette étude identifiant des facteurs de risque remonte à 1961[1].

Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à haut risque ou à bas risque, ce qui permet une stratégie adaptée, différente suivant le niveau de risque.

En toute rigueur, la prise d'actions permettant de réduire un facteur de risque ne signifie pas obligatoirement que l'on diminue le risque vasculaire. En effet, le facteur de risque en question peut être simplement un marqueur n'intervenant aucunement dans la genèse de l'athérome. Il faut alors prouver l'efficacité de ces actions à travers des études interventionnelles montrant la corrélation entre l'efficacité de ces actions sur le risque et la diminution des accidents vasculaires.

Ces études interventionnelles ont été menées avec un certains succès sur les facteurs de risque "classiques" (diabète, tabagisme, HTA, dyslipidémie). Elles restent à faire, en particulier sur certains marqueurs biologiques du risque vasculaire.

Facteurs irréversibles

  • âge (le risque augmente avec l'âge) ;
  • sexe (masculin ou en cas de ménopause précoce chez la femme) ;
  • facteurs génétiques (hérédité) : en dehors de ceux en rapport avec les autres facteurs de risque, le risque héréditaire est bien établi sans que le mécanisme exact ait pu être déterminé. Une mutation d'un nucléotide dans la région p21.3 du chromosome 9 serait corrélée au risque cardiaque de manière modérée[2].

Facteurs évitables ou curables

Facteurs non indépendants ou non prouvés

Les facteurs de risque suivants sont suspects, sans en avoir une preuve formelle, essentiellement en raison d'une difficulté de quantification et de définition :

Le facteur de risque suivant est dit dépendant, car sa présence est corrélée aux autres facteurs de risque déjà cités :

Facteurs psychologiques

Ils sont difficiles à analyser car leur quantification n'est guère aisée. La dépression, l'anxiété et le caractère colérique sont les facteurs les plus étudiés : la meilleure corrélation avec le risque de survenue d'un accident cardiaque semble être l'anxiété[5]. De même, l'association de ces trois caractères chez la même personne est également faiblement corrélé avec le risque cardiaque[6].

Facteurs de risque en cours d'évaluation

Les facteurs de risque suivants ont été déterminés récemment mais leur place précise reste à déterminer (dépendants ou indépendants). Il n'y a, en particulier, peu ou pas d'études prouvant directement une efficacité de la réduction de ces facteurs de risque dans la maladie vasculaire :

Les échelles de risque

Ils permettent, par une modélisation, d'estimer le risque d'événements cardio-vasculaires en tenant compte de plusieurs paramètres. L'un des plus utilisés en Europe est le SCORE (Systematic coronary risk evaluation)[12]. Il permet d'estimer la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans grâce à des abaques tenant compte du sexe, de l'âge, du tabagisme, du niveau de la tension et du cholestérol.

D'autres échelles sont possibles. Celle développée par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a l'avantage de ne reposer que sur des données d'examen clinique ou d'interrogatoire sans prendre en compte les résultats biologiques (Pression artérielle, tabagisme, antécédent de diabète et index de masse corporelle). Cette échelle semble donner des résultats équivalents en termes de prédiction[13].

Ces échelles sont utiles pour décider de la mise en route ou non de certains traitements lorsqu'elles atteignent un certain seuil. C'est le cas, notamment, dans les recommandations anglaises pour la prescription de statines, médicaments hypocholestétolémiants[14].

Prévention

La prévention des maladies cardio-vasculaires commence très jeune, grâce à un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée, diversifiée, par exemple par une pratique alimentaire la plus proche possible du régime crétois.

Pour disposer d'un diagnostic personnalisé, elle passe aussi par un dépistage réalisé par un médecin (par un interrogatoire, un examen clinique complet et un prélèvement sanguin).

Prévention primaire : comportements simples

La prévention primaire rassemble tout ce qui permet d'éviter les incidents ou accidents cardio-vasculaires (comme infarctus ou accident vasculaire cérébral) chez une personne n'ayant jamais eu ces maladies.

Les risques de maladie coronaire peuvent être réduits en adoptant des comportements simples :

Les mesures de santé publique prises en Finlande dans ce sens ont montré leur efficacité très nette sur la durée[18].


Prévention secondaire

La prévention secondaire rassemble ce qu'il convient de faire pour éviter une récidive, ou une aggravation d'un tel incident ou accident cardio-vasculaire lorsqu'il survient. La distinction entre prévention primaire et secondaire est importante : le risque de nouvel accident est bien plus grand chez une personne ayant fait un premier accident vasculaire. La prévention doit en être alors particulièrement rigoureuse.

Les facteurs de risque peuvent être diminués en cas d'échec des mesures citées ci-dessus, ou s'il faut de manière drastique agir sur ces facteurs de risque (par exemple après un accident cardiaque) :

Ne pas oublier :

  • qu'il s'agit là de médicaments, donc non dépourvus d'effets secondaires, surtout s'ils sont pris à vie : "Plus de la moitié des patients qui commencent un traitement anticholestérol n’ont pas essayé au préalable un régime pauvre en graisses. Or ces médicaments, pris à vie, présentent des risques d’atteintes musculaires" selon La Mutualité Française[19].
  • et que ces médicaments peuvent aussi interagir avec d'autres médicaments.

Limites des médicaments et de la prévention

L'efficacité d'une mesure préventive ou de médicaments prescrits à titre de prévention doit être évaluée : la mesure doit non seulement agir dans le bon sens vis-à-vis du facteur de risque visé (tension artérielle, lipide...) mais aussi et surtout prouver son efficacité dans la réduction du nombre d'accidents cardio-vasculaires à long terme. Par exemple, certains médicaments ayant une efficacité démontrée sur la baisse du cholestérol n'ont pas cependant démontré qu'ils apportent une baisse en termes de survenue de maladies cardio-vasculaires[20].

Même si les facteurs de risque sont bien identifiés, l'efficacité des mesures de lutte est souvent limitée : en Europe[21], entre 1995 et 2006, la proportion des fumeurs n'a pas baissé, aiinsi que celle des hypertendus non stabilisés. La prévalence de l'obésité et du diabète a sensiblement augmenté. Seul le niveau du cholestérol a globalement diminué.

Cependant, les mesures de santé publique prises en Finlande ont montré leur efficacité très nette sur la durée.[22]

Notes et références

  1. Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J, Factors of risk in the development of coronary heart disease—six-year follow-up experience: the Framingham Study, Ann Intern Med, 1961;55:33-50
  2. Schunkert H, Götz A, Braund P, Repeated replication and a prospective meta-analysis of the association between chromosome 9p21.3 and coronary artery disease, Circulation, 2008;117:1675-1684
  3. (en)Triglycerides and the risk of coronary heart Ddisease , Nadeem Sarwar, John Danesh, Gudny Eiriksdottir, Gunnar Sigurdsson, Nick Wareham, Sheila Bingham, S. Matthijs Boekholdt, Kay-Tee Khaw, Vilmundur Gudnason, Circulation. 2007;115:450-458.
  4. Canoy D, Boekholdt SM, Wareham N et Als. Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk Cohort, a population-based prospective study, Circulation, 2007;116:2933-2943
  5. Kubzansky LD, Kawachi I, Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease?, J Psychosom Res, 2000;48:323-37
  6. Nabi H, Kivimaki M, De Vogli R, Marmot MG, Singh-Manoux A, Positive and negative affect and risk of coronary heart disease: Whitehall II prospective cohort study, BMJ, 2008;337:a118
  7. (en)Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events, Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. N Engl J Med 2002;347:1557-1565
  8. (en)Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death, Wang TJ, Larson MG, Levy D, N Engl J Med 2004;350:655-663
  9. (en)Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality, Danesh J, Lewington S, Thompson SG, JAMA 2005;294:1799-1809
  10. (en)Homocysteine and cardiovascular disease: current evidence and future prospects, Mangoni AA, Jackson SH, Am J Med 2002;112:556-565
  11. (en)Long-term exposure to air pollution and incidence of cardiovascular events in women, Kristin A. Miller, David S. Siscovick, Lianne Sheppard, Kristen Shepherd, Jeffrey H. Sullivan, Garnet L. Anderson, Joel D. Kaufman, New Eng J Med, 2007;356:447-458
  12. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et Als. the SCORE project group, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, Eur Heart J, 2003;24:987-1003
  13. Gaziano TA, Young CR, Fitzmaurice G, Atwood S, Gaziano JM, Laboratory-based versus non-laboratory-based method for assessment of cardiovascular disease risk: the NHANES I Follow-up Study cohort, Lancet, 2008;371:923-931
  14. Cooper A, O’Flynn N, Guideline Development Group. Risk assessment and lipid modification for primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of NICE guidance, BMJ, 2008;336:1246-8
  15. La FFC confirme l’impact du tabagisme passif sur la survenue de l’infarctus : 2/3 des décès liés au tabagisme passif sont d’origine cardiovasculaire
  16. "Les méfaits du sel confirmés", Le Point, 9 novembre 2006
  17. Etude Interheart 20 octobre 2008 (réalisée sur 16.000 personnes), citée dans Le Monde, 23 octobre 2008, page 27.
  18. Les nouveaux comportements en Finlande ont fait baisser de 65 % la mortalité (coronaropathies, hommes)
  19. Les enjeux de la prévention : (beaucoup) plus de 40 milliards d’euros par an !
  20. Rader DJ, Illuminating HDL — Is it still a viable therapeutic target?, New Eng J Med, 2007;357:2180-2183
  21. Kotseva K, Wood D, De Backer G et Als. for the EUROASPIRE Study Group, Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries, Lancet, 2009;373:929-940
  22. Les nouveaux comportements en Finlande ont fait baisser de 65 % la mortalité (coronaropathies, hommes)
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