Diabete de type 2

Diabète de type 2

Cet article traite du « diabète de type 2 », une forme de diabète sucré. Mais il existe d'autres diabètes : voir la page d'homonymie Diabète .

Le « diabète de type 2 » ou « diabète non insulinodépendant » (DNID) (aussi appelé « diabète insulinorésistant » ou « diabète de l'âge mûr »), est une maladie métabolique touchant la glycorégulation provoquant à terme un diabète sucré.

Le diabète de type 2 est caractérisé par les lésions microangiopathiques et macroangiopathiques dues à l'effet du glucose présent dans le sang (glycémie) sur les organes. Plus la quantité de glucose dans le sang est élevée (hyperglycémie) et pendant une longue période, plus les lésions risquent d'être nombreuses et sévères. La limite entre un taux de glucose normal et un taux potentiellement à risque de laisser se développer des lésions est imprécise. Pour standardiser les protocoles d'étude et permettre une prise en charge thérapeutique, un seuil de glycémie a été choisi pour définir le diabète de type 2. L'ADA en 1997, l'OMS en 1998 et l'ancienne ANAES en 1999 ont choisi une glycémie à jeun supérieure ou égale 1,26 g/L à deux prélèvements différents.

Sur le plan physiopathologique, le diabète non insulinodépendant se caractérise par une résistance à l'insuline de l'organisme et une hyperinsulinémie réactionnelle. Le pancréas fabrique de plus en plus d'insuline jusqu'à l'épuisement et lorsque la quantité d'insuline ne suffit plus à contrer les résistances, le taux de glucose devient anormalement élevé.

Le diabète de type 2 est généralement asymptomatique durant de longues années, son dépistage et son diagnostic reposent sur l'examen biologique de la glycémie à jeun ou après stimulation par l'ingestion de sucre (glycémie post-prandiale ou hyperglycémie provoquée).

Étiologie

Le diabète de type 2 est d'origine polygénique et environnementale. Il ne faut pas le confondre avec les diabètes secondaires comme dans l'hémochromatose ainsi que suite à la prise de certaines médications (par exemple, l'utilisation prolongée de stéroïdes). Il survient classiquement chez l'adulte de plus de 40 ans présentant, dans 60 % des cas, une obésité ou du moins une surcharge pondérale. Il y a également un puissant facteur génétique dans l'étiologie de cette maladie : avoir des membres de la famille (en particulier au premier degré) atteints de diabète de type 2 constitue un facteur de risque important pour en développer un également. La majorité des patients atteints du diabète de type 2 sont obèses - l'obésité chronique induit une résistance accrue à l'insuline qui peut évoluer en diabète [Cette dernière phrase n'est qu'une supposition. Il est parfaitement envisageable que l'obésité soit une conséquence d'une résistance à l'insuline. L'insuline est en effet une hormone déclenchant le stockage des graisses, et un excès d'insuline se traduit par une prise de poids. Une résistance à l'insuline est donc susceptible de faire prendre du poids. De plus, le diabète de type 2 touche également des personnes minces (à peu près 40% des malades), ce qui contredit la théorie qui place le surpoids comme déclencheur de cette maladie].

Le diabète de type 2 a plus de risque d'apparaître s'il y a manque d'activité physique, une alimentation riche (graisses, glucides à index glycémique élevé, c'est à dire élevants fortement la glycémie). On a constaté aux USA et en Europe une nette corrélation entre surcharge pondérale et diabète. L’augmentation de l’obésité des enfants laisse craindre une augmentation des cas de diabète de type II.

Un poids bas à la naissance pourrait favoriser la survenue d'un diabète de type 2^[1].

Des nuits plus courtes ou au contraire plus longues que le moyenne semblent augmenter le risque de diabète de type 2 ou d'intolérance au glucose (2,5 fois plus)^[2]. Il n'est cependant pas clair s'il s'agit d'un facteur de risque, ou d'un trouble associé à la cause du diabète.

Épidémiologie

Le diabète de type 2 touche près de deux millions de personnes en France, auxquels s'y ajoutent 600 000 qui ignorent leur maladie. Il peut évoluer pendant 9 à 12 ans sans aucun symptôme.

Dans les pays développés, le diabète est la première cause de cécité chez les 20-65 ans.

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques du diabète changent régulièrement en fonction d'études épidémiologiques les plus significatives. Il s'agit en général de critères biologiques basés sur le risque de voir apparaitre des lésions microangiopathiques :

• glycémie au hasard ≥ 200 mg/dl accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie...)
• glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (si la glycémie est inférieure, on peut proposer de faire un Test de Tolérance Orale au Glucose (TTOG))
• glycémie ≥ 200 mg/dl deux heures après surcharge orale de glucose (SOG) produite avec 75 gr de sucre.

À savoir qu'il faut avoir ces résultats à deux reprises.

• Hémoglobine glyquée supérieure à 7%.

Il existe une entité qui s'appelle: l'hyperglycémie modérée à jeun, lorsque la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l. Elle peut être interprétée comme un état prédiabétique et cette population présente un risque cardiovasculaire accru.

Clinique

À la différence du diabète de type 1, les symptomes et complications du diabète de type 2 apparaissent tardivement dans l'évolution de la maladie. Mais il peut parfois être difficile de faire la différence entre ces deux maladies notamment chez l'adolescent.

Article détaillé : Diabète sucré.

Évolution

Au début de la maladie, la production d'insuline par le pancréas est normale. La prise de poids par le patient stimule les cellules des muscles à utiliser de préférence les acides gras pour en tirer de l'énergie. L'on dit que les cellules de l'organisme chargées de capter et d'utiliser le glucose deviennent insensibles à l'insuline. Le glucose ne pouvant entrer dans les cellules, les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas vont produire plus d'insuline pour forcer la prise de glucose par les cellules. Au fur et à mesure de l'avancée de la maladie, les cellules bêta vont s'épuiser, c'est-à-dire que leur production d'insuline va diminuer jusqu'à disparaître. Le taux de sucre dans le sang (glycémie) va augmenter.

L'élévation minime mais répétée du taux de sucre dans le sang conduit à une glucotoxicité. Cette toxicité du glucose entraine une insulinorésistance et une destruction directe des cellules bêta des îlots de Langerhans. Un cercle vicieux se crée où insulinorésistance et diminution de la sécrétion d'insuline aggrave le diabète avec l'élévation de la glycémie.

Le diabète de type II est l'un des facteurs de risque cardio-vasculaire : il augmente très sensiblement la probabilité d'avoir un athérome artériel, avec pour résultats une baisse du débit sanguin, voire un arrêt par obstruction de la perfusion d'un organe.

Traitement

Le traitement du diabète a pour objectif d'éviter ou de retarder les complications liées à l'évolution de la maladie (voir complications du diabète).

Les mesures hygiéno-diététiques

Le diabète de type 2 est traité au départ par des mesures de régime (diminution drastique de la charge glycémique) et par la perte de poids. Dans cette perspective, la pratique d'exercices physiques, éventuellement dans le cadre d'activités physiques adaptées est recommandée, permettant d'obtenir un meilleur équilibre du diabète. Ceci est vrai pour les exercices à type d'endurance (marche, vélo, natation...)^[3], mais également pour les exercices d'anaérobie (musculation...)^[4]. L'intensité optimale de pratique - appelée lipoxmax - pour laquelle les substrats lipidiques sont prioritairement utilisés se détermine par une épreuve d'effort métabolique. L'entraînement à cette intensité améliore la sensibilité des récepteurs à l'insuline, ainsi que la composition corporelle et l'oxydation lipidique^[5].

Les traitements oraux

L'étape suivante, si nécessaire, est un traitement par des antidiabétiques oraux. Une insulinothérapie peut parfois s'avérer nécessaire pour maintenir une glycémie normale.

L'objectif du traitement est la réduction de la mortalité, des symptômes et des complications liés au diabète. C'est par le biais de l'hémoglobine glyquée (ou HbA1C) qu'est généralement apprécié le contrôle glycémique. A ce jour, seules la metformine^[6] et, peut-être, le glibenclamide^[7], parmi les antidiabétiques oraux, ont démontré leurs efficacités dans la réduction de la morbidité et la mortalité liées au diabète de type II^[8].

Articles détaillés : Antidiabétique, Hémoglobine glyquée, Insuline, Insulinothérapie conventionnelle et Insulinothérapie fonctionnelle.

Traitement préventif

Il repose essentiellement sur une perte de poids et l'exercice physique.

Certains médicaments ont été testés avec une certaine efficacité chez le sujet pre-diabètique, entraînant une diminution de l'évolution vers un diabète authentique : ce sont

• la Metformine^[9] qui a fait mieux que le placebo et moins bien que la perte de poids et sans réduire la mortalité,
• l'ascarbose^[10],
• le Ramipril^[11],
• la Rosiglitazone^[12], qui a réduit l'incidence du diabète sans réduire la mortalité ni les complications cardiovasculaires.
• le Rimonabant^[13].
• la pioglitazone.

Leur utilisation effective dans ce seul but n'est pour l'instant pas indiqué.

Cas particulier chez l'enfant

Le diabète de l'enfant est habituellement de type I.
Le diabète de type II chez l'enfant était autrefois très rare. Il reste rare, mais il est en progression constante, surtout en Amérique et au Japon, de façon moindre en Europe.
Le diagnostic est le même que pour celui des adultes. Parmi les facteurs de risques, on retrouve souvent l'obésité (IMC > 30kg/m2), des antécédents familiaux de diabète, un âge compris entre 12 et 14 ans, le sexe féminin, un syndrome de Stein-Leventhal, un diabète chez la mère durant la grossesse.
C'est essentiellement l'obésité qui permet d'orienter le diagnostic entre un diabète de type I ou II, car la présentation initiale de la maladie au moment du diagnostic est similaire dans les deux cas.
La prise en charge de ce type de diabète est peu évaluée ; c'est la raison pour laquelle elle se calque sur celle des adultes. Les complications sont du même ordre que celles survenant à l'âge adulte, mais avec un début survenant plus tôt dans la vie (chez l'adulte jeune). L'obésité développe, indépendamment du diabète, des complications d'ordre cardiovasculaire. Les règles hygiéno-diététiques sont identiques à celles de l'adulte : préférer les aliments pauvres en graisses (légumes, fruits et céréales), pratiquer une activité sportive régulière, limiter le temps passé devant les écrans (tv, ordinateurs, jeux vidéo ...).
Les deux traitements préconisés pour le diabète de type II chez l'enfant sont l'insuline et la metformine. L'insuline est utilisée de façon intensive pour régulariser rapidement l'hyperglycémie, la metformine est utilisée dans les autres cas, notamment comme aide à la surcharge pondérale.

Recherche et Développement (R&D)

Le Technosphere Insulin System, produit permettant de délivrer de l'insuline par inhalation, est actuellement en phase 3 des tests cliniques. La Food and Drug Administration espère pouvoir agréer ce médicament pour fin 2008. L'inhalation de ce produit permettrait un meilleur équilibre de la glycémie tout en évitant les innombrables injections auxquelles les diabétiques sont exposés. Un meilleur équilibre soulage donc le pancréas des sécrétions et protège les grands appareils anatomiques de variations de la glycémie. Le produit inhalé traverse la barrière alvéolo-capillaire du poumon pour rejoindre la circulation sanguine.

Notes et références

1. ↑ Whincup PH, Kaye SJ, OwenCG et Als. Birth weight and risk of type 2 diabetes, a systematic review, JAMA, 2008;300:2886-2897
2. ↑ (en) « Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes or impaired glucose tolerance: Analyses of the Quebec Family Study », dans Sleep Med., 28 mar 2009 [résumé (page consultée le 7 mai 2009)] 
3. ↑ Boulé NG, Haddad E, Kenny GP et Als. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials, JAMA, 2007;286:1218-27
4. ↑ Eves ND, Plotnikoff RC, Resistance training and type 2 diabetes: Considerations for implementation at the population level, Diabetes Care, 2006;29:1933-41
5. ↑ M Dumortier, F Brandou, A Perez-Martin, C Fedou, J Mercier and JF Brun Low intensity endurance exercise targeted for lipid oxidation improves body composition and insulin sensitivity in patients with the metabolic syndrome Diabetes & Metabolism, Volume 29, Issue 5, November 2003, Pages 509-518
6. ↑ UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34), Lancet, 1998;352:854-865
7. ↑ UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet, 1998;352:837-853
8. ↑ Revue Prescrire, n° 294, Avril 2008
9. ↑ Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, N Engl J Med. 2002;346:393-403
10. ↑ Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet. 2002;359:2072-7
11. ↑ Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC, Pogue J, Sheridan P, Dagenais S, et al. Effect of ramipril on the incidence of diabetes, N Engl J Med. 2006;355:1551-62
12. ↑ Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:1096-105
13. ↑ LF Van Gaal, AM Rissanen, AJ Scheen et al.Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study, Lancet, 2005; 365:1389-1397

Bibliographie

• S Camastra, E Bonora, S DelPrato, K Rett, M Weck, E Ferrannini. Effect of obesity and insulin resistance on resting and glucose-induced thermogenesis in man. International Journal of Obesity, 1999, Vol 23, Iss 12, pp 1307-1313. PMID 10643689
• L’insulinothérapie chez le diabétique de type 2 - Le Généraliste n°2324, 18 mars 2005 [pdf]
• Revue Prescrire Diabète de type 2 chez les enfants n°278 déc.2006 p 845 & 846

Voir aussi

• Diabète sucré

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