Carte vitale


Carte vitale

Carte Vitale

Carte Vitale première version (sans photographie de l'assuré)

La Carte Vitale est une carte d'assurance maladie nationale française. Conçue par le GIE SESAM-Vitale, c'est une carte à puce au format carte de crédit (plus précisément au format ID1) permettant de justifier les droits du titulaire de la carte (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) à la couverture par un organisme de sécurité sociale des dépenses de santé en France. Cette carte, identique pour tous les régimes obligatoires d'assurance maladie, est utilisable seulement en France. Elle est complémentaire de la carte européenne d'assurance maladie qui elle ne peut servir sur le territoire national.

L'utilisation d'une carte Vitale, quand on en possède une, n'est pas obligatoire, la présentation d'une simple feuille d'attestation de sécurité sociale, remise dans les centres CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) est suffisante pour obtenir les remboursements des soins.

La première version a été diffusée en 1998. Depuis mai 2007, elle est progressivement remplacée par une nouvelle génération, la carte Vitale 2 affichant la photographie du titulaire, et plus évoluée techniquement.

En assurant l’identification numérique de l’assuré social, cette carte est une composante essentielle du système SESAM-Vitale de création et de transmission normalisée et sécurisée des flux de facturation des prestations de soins :

  • des Feuilles de Soins Électroniques (FSE), vers les portails des organismes d’assurance maladie obligatoire ;
  • des Demandes de Remboursement Électroniques (DRE) vers les portails des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Cette architecture permet la gestion automatisée de ces facturations de prestations de soins, tout en assurant un traitement plus rapide des dossiers de remboursement des frais médicaux ainsi qu'une diminution des coûts de personnel par les caisses.

Sommaire

Qui possède une carte Vitale

La carte Vitale est strictement personnelle et est attribuée gratuitement à tout ayant-droit français ou résidant en France. Les mineurs de plus de 16 ans disposent de leur propre carte Vitale. Depuis 1996, les caisses d’assurance-maladie ont obligation de délivrer à tout bénéficiaire de l’assurance-maladie une «carte électronique individuelle inter-régimes», la carte Vitale[1].

A noter que les bénéficiaires de l'aide médicale d'État (AME)[Note 1], n'ont pas de carte Vitale et les données sont à récupérer à partir d'une attestation papier[2].

Liste d’Opposition Électronique (LOE)

Borne libre-service permettant de mettre à jour le contenu de la carte vitale

Afin de lutter contre la fraude, après une expérimentation au deuxième semestre 2003 avec 2000 pharmacies (PACA, Corse, Gironde et Ardennes), depuis juin 2004, les logiciels des officines de pharmacie gèrent une liste nationale et inter-régimes des cartes Vitales en opposition. Cette LOE ( Liste d’Opposition Électronique) [1] comporte les numéros de série de toutes les cartes Vitale mises en opposition quel que soit le régime d'Assurance Maladie obligatoire. Une carte Vitale est inscrite dans cette listes quand elle été déclarée perdue ou volée ( pour éviter la circulation d'une carte en double exemplaire ) ou fait l'objet d'une utilisation frauduleuse ou si elle est invalidée par le régime obligatoire qui l'a émise (absence de mise à jour de droits particuliers, modification de caisse d'affiliation). Depuis cette date, le GIE SESAM-Vitale soit adressait tous les mois une mise à jour de cette LOE dans la BAL des applications métiers des pharmaciens ou soit adressait une mise à jour entre le 18 et le 22 de chaque mois à l'Organisme Concentrateur Technique (OCT) qui ensuite la restitue aux pharmaciens. Son installation se fait automatiquement sur le poste de travail. Les progiciels en version 1.31.4 ou supérieure, bloquent automatiquement les cartes dont les numéros sont inscrits sur la liste d'opposition. Avec les progiciels 1.31.5 et supérieurs, le pharmacien ne peut pas réaliser une FSE sécurisée en tiers payant. Une FSE dégradée, c'est-à-dire sans usage de la carte Vitale peut être faite mais dans ce cas le pharmacien risque de ne pas être remboursé en cas de tiers payant.

Liste d’Opposition électronique Incrémentale (LOI)

Conséquence de la nouvelle convention nationale des pharmaciens signée le 29 mars 2006, l'addendum numéro 4 au cahier des charges publié en mars 2009 apporte une évolution concernant la liste d’opposition des cartes Vitale. La liste quotidienne d’opposition des cartes Vitale (LOI) devient incrémentale et doit être téléchargée chaque jour. Pour l'heure seuls les pharmaciens sont concernés, mais il est précisé (page 10) que ultérieurement et sans doute lors de la signature des nouvelles conventions, il y aura une extension de la liste d’opposition à l'ensemble des professionnels de santé ainsi que de son opposabilité.


Les générations de carte Vitale

La Carte Vitale 1

C'est en juin 1997 que la carte Vitale a adopté son aspect visuel actuel. En avril 1998, les premières cartes Vitale familiales commencent à être distribuées en Bretagne. Il faudra attendre juillet 1999 pour que les 37 millions de bénéficiaires de l'époque en disposent.

Carte Vitale 1

La première génération de carte Vitale est dotée de seulement 4 Ko de mémoire à la norme ISO 7816. Initialement sa durée de vie était programmée pour 3 ans. C'est une carte de type "familial", c'est-à-dire contenant les données administratives de l'assuré ouvrant droit et des bénéficiaires ayants droit (conjoint et enfants). La carte peut gérer jusqu'à 19 bénéficiaires. Comme il était prévu qu'elle soit remplacée à la fin du XXéme siècle par Vitale 2 dotée d'un "volet santé", on n'a pas placé de champs contenant la date de fin de droit de l’assurance maladie et de fin du 100%. A partir de septembre 2001, le GIE Sesam-Vitale commence la distribution des cartes Vitale dite "personnelle" pour tous les ayant-droits de plus de 16 ans.

Depuis 1998, 90 millions de cartes Vitale 1 ont été fabriquées par AXALTO/SCHLUMBERGER [Note 2] , OBERTHUR [Note 3], GEMPLUS, SOLAIC/Schlumberger Sema [Note 4].

Le masque [Note 5] avait été réalisé par Bull CP8, une filiale de Bull spécialisée dans la conception et le développement des systèmes d'exploitation (masques) utilisés dans les cartes à puce. En février 2001 Schlumberger achète pour 325 millions de dollars Bull-CP8, la filiale du Groupe Bull et externalise cette activité dans Axalto. [Note 6]

L'assurance maladie remplace gratuitement les cartes volées, abimées ou perdues. En 2004, la Direction de la Sécurité Sociale avait proposé lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale de faire prendre en charge par l'assuré le coût de remplacement des carte perdues. Cette mesure refusée par le Parlement aurait pourtant permis une économie estimée entre 4 et 12 millions d'euros par an selon qu'on prend en compte le coût des cartes seules ou celui de la procédure totale de remplacement.

Il n'y a pas d'information médicales. La carte Vitale 1 ou 2 contient un volet administratif  :

  • le numéro INSEE de l’assuré ;
  • Le nom de famille, le prénom usuel et la date de naissance du titulaire (l'assuré ou un membre de sa famille de plus de 16 ans) et le nom de famille, le prénom usuel et la date de naissance des bénéficiaires éventuels;
  • Trois codes Régime/Caisse/Centre : Un code pour le régime d’assurance maladie obligatoire (régime général, régime agricole, travailleurs indépendants, etc.), un code pour la caisse et un code pour le centre de rattachement ;
  • Les droits aux prestations d'assurance maladie avec les “codes couverture” et les périodes d'exonération en cas d'Affection Longue Durée (ALD). Le code couverture est sur 5 caractères numériques (par exemple 00100 ou 10100). Il est la concaténation du code ALD de un caractère (valeur 0,1,2,3,4,5,6) et du code situation sur 4 caractères. Un code ALD de 1,2 ou 3 signifie que la personne bénéficie d'une exonération du ticket modérateur au titre d'une Affection Longue Durée. Si les prestations de soins sont conformes au protocole ALD, le taux de remboursement à appliquer est de 100%.
  • Si la carte est actualisée et pour les femmes, la date de la grossesse.

ainsi que éventuellement :

  • les droits à la couverture maladie universelle (CMU) ;
  • Pour certains régimes comme les fonctionnaires, les droits à une couverture complémentaire si elle est gérée par le même organisme que pour le régime obligatoire.

Des données spécifiques à la carte :

  • Le type de carte et son numéro de série;
  • La version du schéma d'organisation des données;
  • Les données de personnalisation ainsi que la date de dernière mise à jour de la carte;
  • La date de fin de validité de la carte à partir de la V1 ter;

Le numéro de série est également imprimé au recto la carte. Les API Sesam-Vitale "remontent" ce numéro pour certaines fonctions :

  • comme la sécurisation des FSE
  • pour la génération d'un identifiant de santé "temporaire" dans le cadre du Dossier Pharmaceutique. En effet l'INS ou Identifiant National de Santé n'est pas encore opérationnel.

Lors de tout changement, maternité ou naissance, ALD, la carte Vitale doit être actualisée dans une borne de mise à jour ou dans les pharmacies.

Technologie et bug

Il y a eu plusieurs générations de cartes Vitale 1 : Les V1, V1bis et V1ter.

  • Cartes «SCOT 400» : nom historiquement utilisé pour désigner la famille des premières cartes Vitale déployées depuis 1998 à juin 2003. Le masque ou système d’exploitation générique était nommé «M9 version 1» ou «M9V1» ou «SCOT 400 M9V1» et avait été conçu en 1991 par Bull CP8. Le microcircuit ST16SF44 A/RHQ était développé par SGS-Thomson Microelectronics. Ce microcontrôleur de la famille des composants ST16XYZ utilisait une unité centrale de 8 bits, une mémoire de travail RAM de 384 octets, une mémoire de programme ROM de 18 Ko et une mémoire utilisateur EEPROM (mémoire de données) de 4 Ko. Le chiffrement utilisait l'algorithme DES. En Mai 1998, ce composant masqué (microcircuit électronique avec son masque) a été certifié Level E3[3] selon les critères ITSEC[4].
  • Cartes «IGEA» : Nom générique de la deuxième génération de cartes Vitale déployées à partir de juillet 2003. Son masque était appelé initialement «M9V2».
  1. IGEA 340 est le nom utilisé pour désigner le masque Vitale sur composant AT05SC1604R de ATMEL Smart Card ICs (certifié EAL4+)[5]. SchlumbergerSema (revendu à Atos Origine en septembre 2003[6]) développait la partie applicative. Ces cartes à micro-circuit "AT568C6 révision I" ont été appelées initialement SCOTT340.
  2. IGEA 440 est le nom désignant le masque Vitale sur microcircuit ST19XS04D de STMicroelectronics (certifié EAL4+). PIC est la référence pour la version 1 de ce masque alors que PIL est la référence STMicroelectronics du masque IGEA 440 V2 chargé sur ce même composant ST19XS04D[7]. Axalto (alors filiale de Schlumberger) en a conçu le masque. Cette génération diffusée de 2004 à 2006 présentait un bug empêchant la signature des FSE avec les nouveaux lecteurs rapides à4Mhz comme le PRIUS-3S ou bloquant la carte lors des mises à jour dans les bornes[8]. La borne en version 3.0 refuse de faire la mise à jour des cartes Vitale 1 équipées du composant IGEA 440 et affiche un message d’erreur code n°73. Le GIE SESAM-Vitale estimait leur nombre à près de 2 millions[9] qu'il a fallu remplacer.

Carte Vitale V1 ter

En avril 2004, le rapport de l'inspection générale des affaires sociales expliquait qu'il y avait 10 millions de cartes vitales de trop en circulation. 60 millions avaient été diffusées alors qu'il n'y avait que 50 millions de titulaires de plus de 16 ans.

Les cartes V1 et V1 bis ne comportent aucun mécanisme physique ou logique permettant d'indiquer une date de fin de droit et autorise donc une ouverture permanente aux droits.

En 1998, tous les patients en ALD disposaient pour des raisons techniques de cartes Vitale avec des droits ALD se terminant au 31 décembre 1999, date à laquelle devait être lancée la carte Vitale 2. En 1999 confronté au risque d'engorgement des services médicaux pour des demandes de renouvellement d'exonération au titre d'affections longue durée (ALD), l'assurance maladie avait décidé de rendre illisible par une modification du logiciel lecteur, la date de fin de droit à l'exonération ALD. Faute d'actualisation des cartes, les bornes étaient encore rares, les professionnels de santé n'avaient aucun moyen de vérifier que les porteurs de ces 7 000 000 de cartes étaient encore bénéficiaires de cette exonération. Devant l'impossibilité matérielle pour les médecins du Service Médical des Caisses de traiter tous ces dossiers il y eu plusieurs vagues de prolongation administrative des droits de l'ensemble des ALD aux échéances du 31 décembre 1999, du 31 décembre 2000 et du 31 décembre 2002, sans vérification de leur état médical.

Au contraire des cartes V1 et V1bis, la date de fin de validité de la carte est toujours présente dans une carte V1ter.

La version V1 ter contient les informations suivantes :

  • Volet technique :
    • Zone mapping : type de carte codé sur 4 caractères
    • Zone mouvement : zone de 37 caractères permettant de connaître la nature et la date de la dernière opération effectuée sur la carte ainsi que l'outil ayant effectué ce mouvement.
    • Numéro de série;
    • Version du schéma d'organisation des données;
  • Volet Administration carte : Contient la date de fin de validité du support carte Vitale. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
  • Volet Famille : Unique pour l'ensemble des bénéficiaires, il contient :
    • Les données des droits à l'Assurance Maladie Obligatoire pour l’ensemble de la famille et en particulier le matricule de l’assuré.
    • Non patronymique
    • Adresse administrative de l’assuré (non implanté au 15 mai 2009 sauf pour nouvelles cartes MSA);
    • Zone service AMO
  • Volet ETM famille : contient les informations d'Assurance Maladie Obligatoire particulières (Exonération du Ticket Modérateur) dont bénéficie l’ensemble des membres de la famille. La lecture est réservée aux professionnels et établissements de santé, ainsi qu'aux agents des organismes AMO. Écriture réservée aux AMO.
  • Volets bénéficiaires :
    • Contient pour chaque bénéficiaire, son identification et les informations de couverture Assurance Maladie Obligatoire particulière dont il peut bénéficier. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
    • Exonération du Ticket Modérateur : La lecture est réservée aux professionnels et établissements de santé, ainsi qu'aux agents des organismes AMO. Écriture réservée aux AMO.
    • NIR certifié par le RNIAM avec numéro, clé et date de certification : Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
    • Complément ETM :
    • Zone services AMO
  • Indication de la déclaration du médecin traitant (non implanté au 15 mars 2009);
  • Période de droits de base;
  • Volet Mutuelle AMO (part complémentaire gérée par AMO) :
  • Volet Mutuelle AMC (part complémentaire gérée par AMC) : Zone optionnelle pour chaque bénéficiaire et contenant les données d'identification de l'organisme d'assurance médicale complémentaire (AMC) (en général non implanté au 15 mars 2009). Lecture libre. Écriture protégée.
  • Volet Transcard (par famille):
  • Volet Netlink :
  • Volet AT : Données relatives aux accidents du travail. Lecture libre. En écriture cette zone peut être utilisée pour gérer un organisme qui peut être différent du gestionnaire maladie.
  • Volet E128: Zone optionnelle supportant les données nécessaires à l’édition d’un formulaire européen E 128. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
  • Volet E112 : Zone optionnelle supportant les données nécessaires à l’édition d’un formulaire européen E 112. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
  • Volet E111 : Zone optionnelle supportant les données nécessaires à l’édition d’un formulaire européen E 111. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.

Volet santé

Dès le début du programme SESAM, il était prévu d’ajouter rapidement à la carte Vitale un volet santé [2] , c'est-à-dire un mini dossier médical électronique, qui devait se substituer au Carnet de santé papier [Note 7]. Ainsi l'article 8 de l’ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 “relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins” [3] précise que “Cette carte comporte un volet médical destiné à recevoir les informations pertinentes nécessaires à la continuité et à la coordination des soins”. Ce projet nommé Vitale 2 a longtemps joué l’arlésienne, avec son volet d’informations médicales, elle devait même remplacer Vitale 1 avant le 31 décembre 1999. Le 3 novembre 1997 lors du débat parlementaire pour la loi de Finance 1998 à l’Assemblée nationale [4], Jérôme Cahuzac (rapporteur spécial de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, pour la santé) indiquait : “La carte Vitale 2, quant à elle, comportera des renseignements de nature sanitaire ; elle sera distribuée au premier semestre de 1999 puis généralisée”. L'assurance maladie a dû même annuler un programme de 11,9 millions de cartes Vitale 2 commandées en janvier 1997 et qu'elle pensait être en mesure de distribuer en 1998 !

Le contenu et la fonction de ce “volet de santé” sont inscrits officiellement à l’article 36 de la loi du 30 juin 1999 instaurant la Couverture maladie universelle (CMU) [5]. Puis le programme de remplacement Vitale 2 est enterré. Le décret qui devait définir le contenu du volet de santé, ainsi que les conditions d’accès des différentes catégories de professionnels de santé, ne sera jamais publié. Finalement l'annonce de la généralisation du Dossier Médical Personnel pour le 1er juillet 2007 rend ce volet obsolète. Pour cette raison la nouvelle carte Vitale 2 qui commence à être diffusée début 2007 sera amputée de ce “volet médical”.

La Carte Vitale 2

Article détaillé : carte Vitale 2.

La carte Vitale 2 est la deuxième version de la carte Vitale, introduite en 2007.

Le parcours de soins coordonnés

Article détaillé : parcours de soins coordonnés.

C'est en mai 2006, que le Cahier des Charges SESAM-Vitale 1.40 a intégré via l'addendum 2bis, la gestion du Parcours Coordonné de Soins[10]. Les éditeurs de logiciels de facturation ont été contraints de développer de nouvelles versions dont certaines ont été livrées avec beaucoup de retard aux professionnels de santé compliquant pour eux la facturation, Ainsi l'éditeur Axilog (17,44% des parts de marché chez les généralistes et 14,52% chez les spécialistes en janvier 2009 [11]), n'a diffusé son progiciel de FSE 1.40 agréé le 22 janvier 2008 et intégrant l'addendum 2bis qu'en février 2009.

L'article 3 de l'arrêté du 14 mars 2007 précise que la carte peut comporter des données précisant « l'existence d'un médecin traitant et les informations permettant de l'identifier »[12]. La mention « Médecin traitant déclaré » devait être intégrée dans Vitale 2 à la mi 2007. Or il n'en est rien en mars 2009[13].

Historique des remboursements

Les médecins peuvent consulter en ligne les douze derniers mois des seules prestations remboursées par l'assurance maladie. Les médicament non remboursés (pilules contraceptives ou les médicaments conseils) ainsi que ceux dispensés par les pharmacies hospitalières ne sont pas disponibles. Cette consultation nécessite la présence conjointe de la Carte de Professionnel de Santé (CPS) et de la carte Vitale du patient. L'accord explicite du patient est présumé consenti par le fait qu'il donne sa carte Vitale au médecin, à charge pour se dernier de lui expliquer qu'il s'en sert, non pas pour ouvrir le dossier médical dans son logiciel métier ou réaliser une FSE mais accéder à cette historique en ligne. Il n'a pas de possibilité de masquage des données dans cet historique.

Ce téléservice est né avec la Loi du 13 aout 2004. Ce chantier avait été « présenté en 2004 comme quasiment finalisé » et promis par l’Assurance Maladie pour un déploiement en avril 2005. Dans la Convention d’objectifs et de gestion avec l’Etat 2006-2009 publié en août 2006, ce service est annoncé le premier semestre 2006. Finalement après une expérimentation en septembre 2005 dans les Yvelines, il commencera à n'être déployé partiellement qu'en août 2007 et uniquement pour la CNAM. C'est fin 2007 que la MSA, le RSI, le GAMEX et la CNMSS rejoignent le dispositif. En février 2009, de nombreux régimes comme la Mutuelle Générale ne sont pas reliés.

Après une infrastructure technique fournie par la CNAMTS, depuis la fin 2007 la sécurisation d'accès est assurée par IMARS (Infrastructure Mutualisée d’Accueil et de Routage Sécurisés des services en ligne) développée pour tous les régimes par le GIE Sesam-Vitale et qui permet l’authentification en ligne de la carte Vitale.

La Cour des Comptes dans son rapport publié en septembre 2008 [6] explique que le coût estimé de ce chantier pour la période 2005 à 2008, serait de quelque 10 millions d'euros pour la CNAM-TS, 1 million d'euros par le Régime Social des Indépendants (RSI) et quelques centaines de milliers d’euros pour la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et les mutuelles de la fonction publique.

Dossier Pharmaceutique

Article détaillé : dossier pharmaceutique.

La carte Vitale sert aussi, dans les pharmacies connectées, à alimenter le contenu du dossier pharmaceutique un chantier dont le maître d'œuvre est le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (CNOP)[14].

Les pharmaciens identifiés par leur carte CPS, ont accès aux quatre derniers mois des médicaments délivrés dans les différentes officines connectées au DP. On y trouve, sauf précision contraire du patient lors de la dispensation, l'intégralité des médicaments délivrés remboursées ou non. La délivrance hospitalière reste exclue de ce dispositif. Les données sont chiffrées, comme les connexions au serveur qui se font en mode SSL. Les archives sont conservées trois ans au total an par l'hébergeur Santéos. Suite à une autorisation initiale de la CNIL datant du 30 mai 2007, c’est en juin 2007 qu'a débuté la phase pilote dans des quelques pharmacies de six départements (Doubs, Meurthe-et-Moselle, Nièvre, Pas-de-Calais, Rhône, Seine-Maritime). Puis en février 2008, suite à une autre décision de la CNIL, il y a eu élargissement de l'expérimentation aux départements d'Yvelines et des Hauts-de-Seine ainsi qu'à 2 000 autres officines sur l’ensemble du territoire. Le 22 juillet 2008 la CNIL a autorisé la poursuite de l’expérimentation jusqu’au 15 novembre 2008. Finalement c'est le 2 décembre 2008 que la CNIL a donné son autorisation pour la généralisation du Dossier Pharmaceutique à toute la France.

En pratique pour identifier les dossiers pharmaceutiques le numéro de sécurité sociale n’est pas utilisé. Les API Sesam Vitale des progiciels des officines remontent par lecture de la carte Vitale, le nom, le prénom, la date de naissance, le rang gémellaire et le numéro de série de la carte Vitale[14]. Cela sert à générer un identifiant temporaire, le Numéro du Dossier Pharmaceutique (NDP). Les experts estiment qu’il faudra au moins 5 ans pour que l’identifiant unique de santé soit opérationnel et remplace cet identifiant temporaire.

L'informatisation des feuilles de soin

Les progiciels de facturation

La fonction du programme SESAM est de remplacer les Feuilles de Soins papier par des télétransmissions de factures électroniques générées conjointement à l'aide des cartes Vitale et Carte de Professionnel de Santé (CPS). La feuille de soins papier est signée à la main par le prescripteur. La facture numérique doit donc être réalisée avec un certain nombre de contraintes techniques permettant de donner à la prestation de soin effectuée objet de cette facturation, le même niveau de preuve juridique que le document papier signé.

Régulièrement le GIE SESAM VITALE développe une nouvelle version des API de Lecture Vitale. C'est un pack logiciel contenant des Application programming interface et permettant d'avoir accès en lecture aux informations contenues dans la carte Vitale. Ces API (Interface de programmation) sont intégrées par les éditeurs à leurs progiciels de santé. Actuellement on en est à la version 5.02 du package, disponible pour les OS Windows, Mac OS et Linux.

Le CNDA (Centre National de Dépôt et d'Agrément) [7], qui assure aussi la certification qualité des flux de factures électroniques des établissements de santé ainsi que la diffusion des API pour le compte du GIE Sesam Vitale, donne ensuite pour l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie obligatoires (AMO) et complémentaires (AMC) un agrément aux différents logiciels de création des Factures de Soins Électroniques selon un cahier des charges qui évolue lui aussi au fil des ans. Après la version 1.31 (publiée en décembre 2000), actuellement c'est la version 1.4 (publié le 23 mai 2003) qui est en cours. Entre les versions majeures, les éditeurs doivent intégrer des additifs, les addenda et les compléments. Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation.

  1. Le codage CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) des actes incluant le module SRT (Services Réglementation et Tarification).
  2. La normalisation des échanges avec les organismes d'assurance maladie complémentaire (AMC) avec l'aide à la tarification des Services Tarification Spécifiques (STF).
  3. Désynchronisation des signatures Vitale et CPS (une facture réalisée avec une carte Vitale à domicile peut être signée dans un deuxième temps par la CPS)
  4. Prise en charge des médecins remplaçants
  • 17 mai 2006 : Publication de l'addendum 2bis au Cahier des Charges 1.40 avec en particulier la gestion du Parcours Coordonné de Soins. Un progiciel agréé sur cette base est dit 1.40.5
  • 22 mai 2007 : Addendum n°3 au Cahier des Charges 1.40
  • 23 juillet 2008 : Addendum n°4 au Cahier des Charges 1.40 : Ajout de la fonctionnalité LOI (Liste d'opposition incrémentale) pour les pharmaciens, Codes CIP à 13 caractères (CIP 13) et gestion du RPPS. Un agrément avec ce package est dit 1.40.6

Pour la génération des factures, les logiciels se servent d'un fichier, la Table des Organismes Destinataires (TOD) qui contient l'ensemble des codifications des différents Organismes d'Assurance Maladie selon les spécifications IRIS/B2 (code régime, caisse gestionnaire, centre gestionnaire, libellé, organisme destinataire et code du centre informatique). Cette TOD doit être téléchargée après chaque mise à jour par le GIE. En effet quand un nouvel organisme de sécurité sociale est créé, comme cela a été le cas pour la CAMIEG en janvier 2008, ses coordonnées sont ajoutées dans cette table quelques mois avant. Les cartes Vitales des affiliés à ce nouveau régime doivent aussi être mises à jour. A partir des trois codes Régime/Caisse/Centre lus sur la carte Vitale, le progiciel de facturation va trouver dans la TOD, la ligne correspond à ce régime. Avec ces valeurs, le logiciel de facturation calcule l’adresse électronique de la caisse à laquelle doivent être envoyés les flux de feuilles de soins électroniques. La version de la TOD actuelle est la 3.24 est est diffusée depuis le 30 juillet 2009. Les anciens gestionnaires du régime sont supprimés lors des nouvelles mise à jour et les cartes Vitales non renumérotées deviennent alors inutilisables.

En outre ces applications nécessitent l'installation, sur le poste de travail des professionnels de santé, d'une couche logicielle propriétaire développée par le GIE Sesam-Vitale, le protocole GALSS (Gestionnaire d’Accès aux Lecteurs Santé Social). Les SSV (Services SESAM-Vitale) servent à générer des FSE et utilisent le GALSS pour dialoguer avec les lecteurs bifentes SESAM-Vitale. Ces terminaux disposent de deux connecteurs de cartes à puce, l'un pour la carte Vitale et un autre pour la CPS (Carte de Professionnel de Santé). En 2009 cette technologie archaïque utilisée depuis 1998 n'a pas évoluée. Même s'il existe dorénavant des lecteurs USB [8] , le PSS (Protocole Santé Social) ne permet la communication entre les applications et les lecteurs que via le port série (RS-232). Or ce port ayant disparu depuis longtemps des ordinateurs, les terminaux USB doivent continuer à émuler ce port série.

Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation. Alors que le cahier des charges 1.40 est diffusée depuis mai 2003, aujourd'hui (2009) en majorité les FSE restent réalisées avec des applications en version 1.3x. Cette hétérogénéité du parc logiciel pose des problèmes en particulier lors des mutations de certains régimes obligatoires comme celle de la CAMIEG [9]entamée en janvier 2008 qui dorénavant regroupe les 106 caisses locales (CMCAS) du régime de protection sociale des industries électriques et gazières.

Alors que le programme SESAM a été lancé en 1998, une décade plus tard, plus de 15 % des professionnels de santé de ville refusent encore la télétransmission. L'hôpital reste encore un gros remplisseur de feuille de soins papier.

Avec la facturation papier, le retard de remboursements pour les assurés peut atteindre plusieurs semaines, alors qu'une FSE est réglée en moins de 5 jours ouvrés. Quant au surcout supplémentaire de traitement par les caisses d’une feuille de soin papier par rapport à la FSE, il n'est pas diffusé. En 1998, le coût de traitement d’une feuille de soins était estimé à 1.20 € [10].

Suite à un amendement, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009 (LFSS 2009) impose dorénavant une pénalité pour refus de télétransmission [11]. Ce sera le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui sera chargé de fixer le taux de la contribution forfaitaire due par les médecins en cas de transmission non-électronique des feuilles de soins. Les syndicats médicaux doivent signer avant le 1er mars 2009 un avenant conventionnel fixant les cas de dérogations à cette pénalité comme la fin prochaine d’activité professionnelle. On peut supposer que le dispositif réglementaire imposera prochainement aux professionnels de santé d'utiliser des progiciels de facturation basés sur le cahier des charges CNDA le plus récent.

Selon le rapport annuel pour 2007 du GIE Sesam-Vitale [12] , dans 88% des cas , les éditeurs des progiciels de facturation de FSE avaient, fin 2007, une solution agréée ou en cours d'agrément sur la base du cahier des charges 1.4. Mais fin 2007, seuls 36% des professionnels de santé avaient migré en version 1.40. Par contre 73% des médecins et 83% des pharmaciens étaient équipés de lecteurs de carte intégrant la version 3.0 du logiciel lecteur.

les Feuilles de Soins Électroniques (FSE)

On distingue plusieurs types de Feuilles de Soins Électroniques :

  • Facturations dégradées : FSE réalisée avec une carte de professionnel de santé mais sans présence de la carte Vitale du patient;
  • Facturations non sécurisée : FSE réalisées sans carte CPS et sans carte Vitale. Comme dans le cas précédent, le professionnel de santé ou l'établissement de santé doit adresser aux caisses un duplicata papier des factures.
  • Facturations sécurisées : La FSE est réalisée par un progiciel de facturation agréé par le CNDA, avec utilisation conjointe de deux cartes à puces, la Carte de Professionnel de Santé et la Carte Vitale. Bien que la carte CPS contiennent deux certificats X.509, un de signature et un autre d'authentification, aucun de ceux ci n'est utilisé pour réaliser au sens de la loi, une véritable signature numérique. L'article R161-58 du code de la Sécurité sociale [13] précise que "Ainsi signés, les documents électroniques mentionnés à l'article L. 161-33 sont opposables à leur signataire."

Les factures électroniques contiennent des informations administratives permettant d'identifier le patient, mais aussi les prestations faisant l'objet de la demande de remboursement. Ainsi dans les FSE des pharmaciens (cahier des charges 1.3x et 1.4) on trouve le code CIP (Club Inter Pharmaceutique), des médicaments et le nombre de boites délivrées ainsi que les codes LLP (Liste des Produits et Prestations). Les FSE biologie contiennent les actes. Avec le cahier des charges CNDA 1.4, les professionnels de santé transmettent en plus des informations sensibles avec les codages CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Les FSE sont ensuite mise en lots, un par régime, puis chaque lot est adressé lors de l'étape de la télétransmission à la caisse correspondante dont l'adresse mail est déterminée par recherche dans la Table des Organismes Destinataires (TOD) régulièrement mise à jour et diffusée par le GIE SESAM VITALE.

  • Les logiciels de facturation 1.3x transmettent en clair les FSE.
  • Avec les logiciels répondant au cahier des charges 1.4 et un logiciel lecteur 3.0, certaines zones sensibles (codes CIP et LPP, CCAM, le code justificatif d'exonération du ticket modérateur, le numéro identifiant le prescripteur) des feuilles de soins sont chiffrées en utilisant l’algorithme Triple DES en mode CBC (clé de session de 128 bits). Ce chiffrement est effectué par un logiciel dans le terminal lecteur bifente.
  • La version 1.40 du cahier des charges SESAM Vitale, comme la CNIL, préconise en sus un chiffrement SMTP S/MIME du transport des données, mais qui n'est pas utilisé en pratique.

Les lots de FSE sont ensuite adressés par internet en MIME/SMTP vers le RSV (vers le RSS avant novembre 2004).

Structure des messages SMTP : Un message SMTP c’est un fichier B2 contenant une ou plusieurs FSE.

  • Champ « From » : c’est l’adresse du professionnel de santé dérivant de son numéro ADELI.
  • Champs « To » : c’est l’adresse de l'organisme d’assurance maladie au format "xxyyy@yyy.xx.rss.fr". "yyy" correspondant au numéro de l'organisme destinataire et "xx" étant le code grand régime.
  • Le « Subject » c’est « SVvvvvvv/exercice/compostage/nnnnn » où « SVvvvv» donne la version du cahier des charges Sesam Vitale, par exemple "SV131000" pour la version 1.31. "Exercice" est le numéro relatif au fichier B2, "Compostage" est un identificateur unique pour chaque message et "Nnnnn" étant le nombre de FSE dans le fichier B2.

Au cours des télétransmissions des lots de factures électroniques (feuilles de soins et demandes de remboursements) à l'Assurance Maladie, les professionnels de santé reçoivent plusieurs types de fichiers, les retours NOEMIE (ARL et flux RSP (Rejet/Signalement/Paiement)) ainsi que des messages de services :

Le Réseau Santé Social (RSS)

En 1997 le réseau RAMAGE à la norme X.25 propriétaire de la CNAM et son protocole XModem sont dépassés. Le protocole de communication TCP/IP permettait alors de réaliser en standard des connexions à 28.800 bauds au lieu des 2.400 de RAMAGE. Cela permettait de diviser par douze la durée des échanges d'où des économies importantes en particulier sur la taille des systèmes informatiques de réception des flux, on les appelle les "frontaux", à déployer au niveau des 9 CTI (Centre de Traitement Informatique).

Un appel d'offres pour l'opérateur de ce réseau avait été lancé en février 1997. L'appel d'offres a été bouclé le 15 septembre 1997. Les candidats en lice pour la concession étaient France Télécom, La Poste, Cap Gemini, CEGETEL (à l'époque filiale du groupe Générale des Eaux) et Cegedim. Le choix de l'opérateur a été entériné après plusieurs reports le 31 décembre 1997. Le jury, présidé par Christian Prieur, conseiller-maître à la Cour des comptes, composé de six représentants de l'administration et de six personnalités qualifiées, a donc préféré à l'unanimité Cegetel aux quatre autres candidats. Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité indiquait alors que le projet Cegetel l'avait emporté pour des raisons « de prix, de coût d'utilisation et d'adaptabilité aux autres réseaux ». Martine Aubry signait le 5 mars 1998, pour une durée de 5 ans, le volumineux contrat de concession du RSS [14]. C'est donc Cegetel, via sa filiale CEGETEL RSS créé à cette occasion, qui obtint la concession de service public du Réseau Santé Social pendant 5 ans, de novembre 1998 à octobre 2003. Initialement Cegetel avait estimé à environ 15 millions d’euros l’investissement pour réaliser le RSS mais estimait parvenir en cinq ans à un chiffre d’affaires total de l’ordre de 150 millions d’euros. La concession ouvrait à CEFETEL RSS trois sources de rémunération: un abonnement payé par les médecins, un forfait payé par les établissements de santé et une facturation par feuille de soins transmise. Le contrat prévoyait 0.03 € par FSE, puis après le 500 millionième document 0.015 €, puis 0.0076 € après le premier milliard de factures acheminées.

Le challenge industriel était difficile. On estimait alors que 4 millions de feuilles de SS étaient émises chaque jour. Avec la dématérialisation des flux, chaque poste de professionnel de santé devait être relié à 300 organismes différents d'assurances maladies (Caisses primaires et complémentaires). Le réseau devait donc accepter sur 10 heures ouvrables 40 000 à 400 000 documents à l'heure.

Le calendrier prévoyait un déploiement progressif avec ouverture le 2 avril 1998 en Bretagne, la Champagne-Ardennes-Lorraine le 15 mai et le raccordement de la France métropolitaine avant le 28 février 1999. Le Morbihan a été le premier département où a été déployé le RSS. La Champagne-Ardennes-Lorraine était bien connectée le 15 mai. En Pays de Loire, le RSS qui devait être opérationnel début septembre est repoussé au 1er novembre 1998. Fin novembre 1998, Cegetel avait réussi à déployer sur l'ensemble du territoire métropolitain le Réseau santé social.

Le contrat de concession prévoyait la mise en place d'un réseau de communication et d'information pour le monde sanitaire et social, afin d'améliorer les conditions d'exercice des professionnels de santé et la qualité du service rendu aux patients [15]. Cet intranet devait proposer un réseau de messagerie sécurisé par chiffrement et authentification secondaire à l'usage de la CPS (Carte de Professionnel de Santé) et permettre la diffusion d'alertes épidémiologiques et sanitaires. Le RSS devait supporter des services concourant à l'amélioration de la pratique médicale comme des bases de données médicales, des logiciels d'aide à la prescription ainsi que des logiciels d'aide au diagnostic. Ces services devaient auparavant être agréés par l'État après avis d'un comité. Le 25 août 1998 un arrêté [16] officialise la création d'un comité consultatif de 17 membres "pour l'agrément des applications du réseau santé social" présidé par Christian Babusiaux. Durant ses trois ans d'existence ce comité agréera dans la plus parfaite indifférence des professionnels de santé une cinquantaine de sites et services [17]. La messagerie sécurisée par la CPS sera très peu utilisée.

Olivier Hesse était nommé directeur général de la société le 1er septembre 1999 remplaçant Jean-François Deschamps qui allait diriger Libéralis [18] un réseau concurrent mis en place pour assurer la TDU (Transmission de Données aux Unions), mais avec bien peu de succès, par les Unions Régionales de Médecins Libéraux.

Cette concession avait été prolongée ultérieurement d'un an. Cet intranet a assuré jusqu'au 31 octobre 2004, la transmission électronique des feuilles de soins électroniques pour les régimes d’assurance maladie obligatoire et pour les organismes concentrateurs techniques (OCT).

Selon un article du quotidien Les Échos du 8 octobre 2004, après des pertes cumulées de 66 millions d'euros entre 1998 et 2002, c'est seulement en 2003 que pour un chiffre d'affaires de 23 millions d'euros, l'intranet fera son premier bénéfice net de 3,5 millions d'euros. Au moment de la fin de concession, le RSS employait 50 personnes (73 l’an passé), revendiquait 63 000 clients professionnels de santé libéraux et 600 sites hospitaliers raccordés à son réseau. Le RSS déclarait avoir transporté en six ans, environ 2,6 milliards de FSE.

Le RSS n'avait qu'un monopole, c'était celui du transit exclusif des flux SESAM-VITALE vers la caisse inter-régime. Pour l'adressage des FSE, les professionnels de santé pouvaient opter pour un autre fournisseur d'accès à internet. La boîte aux lettres du Professionnel de Santé pouvait être gérée par un réseau tiers (annexe 4bis du cahier des charges). C'est dans cette brèche que vont s'engouffrer deux candidats malheureux à la concession, France Telecom qui proposera Wanadoo Santé et CEGEDIM avec le réseau SantéSurf. Ces offres rencontrèrent un succès considérable car il n'y a avait pas besoin d'installer le lourd kit de connexion à l'intranet utilisant la Carte de Professionnel de Santé. Le réseau Libéralis (France Telecom) lancé par les Unions Régionales de Médecins Libéraux et le réseau Medsyn proposé par le syndicat de généraliste MG France eurent nettement moins d'abonnés.

Le 1er décembre 2004, cette filiale de CEGETEL (groupe Vivendi Universal) sera revendue à l'allemand Compugroup et continuera à fournir des services Internet pour les professionnels de santé libéraux. Olivier Hesse en restait directeur général. Le Réseau santé social a participé fin 2006 aux expérimentations du Dossier Médical Personnel, via le consortium D3P constitué avec Microsoft France et Medcost/Doctissimo. Début 2009, il revendique 60 000 abonnés professionnels de santé et propose FORTIDATA une solution d'hébergement de données médicales en ligne. Courant 2009, le RSS changera d'opérateur suite à la reprise de Alice Pro (Telecom Italia) par Iliade (Free).

Le Réseau SESAM-Vitale (RSV)

Le RSV (Réseau SESAM-Vitale) a remplacé le RSS (Réseau Santé Social) le 1er novembre 2004, date de l’expiration de la concession de service public du RSS, pour le transit terminal des FSE vers les frontaux des Caisses ainsi que pour le trafic initial des flux de fichiers NOEMIE.

  • ATOS WORLDLINE filiale du groupe ATOS ORIGIN avait remporté l'appel d'offre le 13 janvier 2004 pour la plate-forme de messagerie propre à Sesam Vitale. L'appel d'offre d'une durée de 36 mois, reconductible deux fois un an, portait sur la fourniture d'une plate-forme de messagerie sécurisée (SMTP/POP3) comportant 2000 boîtes aux lettres, un débit de 180 000 000 Mo et 32 millions de messages mensuels, connectée à internet et au réseau de SESAM-VITALE, le développement d'applications sur cette plateforme portant sur la sécurité, le filtrage, la traçabilité et un service d'information en ligne ainsi que sur l'exploitation et le maintien opérationnel des moyens de messagerie 24h sur 24 et 7 jours sur 7 et une hotline dimensionnée pour environ 100 utilisateurs.
  • TRANSPAC, l'opérateur de réseaux professionnel de FRANCE TELECOM avait remporté l'AOO pour le réseau et la partie connexion des organismes d'assurance maladie.

A partir de 2006, le RSV est utilisé aussi pour que les organismes d’Assurance Maladie Complémentaire y fassent transiter leurs DRE (Demandes de Remboursement Electronique). En 2006, le RSV prend aussi en charge le transport des flux de mise à jour des cartes Vitale à partir des bornes installées dans les pharmacies. En 2009, les flux de FSE continuent à être envoyés sur des adresses avec rss.fr comme nom de domaine (et non pas rsv.fr). Il aurait été trop compliqué de les reconfigurer dans tous les logiciels des professionnels et établissements de santé.

Selon le rapport annuel du GIE Sesam-Vitale pour 2007 [19] , le taux de service de la messagerie a été de 100% en 2007 contre 99,95% pour 2006. Quant au taux moyen de disponibilité du RSV, il a été de 99,99% en 2007 contre contre 99,97% l'année précédente.


Les Demandes de Remboursements Electroniques (DRE)

On distingue deux cas pour la gestion des mutuelles :

  • Gestion Séparée : Les parts AMO et AMC sont gérés par deux organismes distincts. La convention à choisir doit indiquer une valeur de type de convention différente de « RO ». Le progiciel de facturation doit élaborer une FSE pour la part obligatoire et une DRE. L'identifiant mutuelle (RNM) est le code identifiant la mutuelle pour les échanges SESAM-Vitale. Les "Données SESAM-Vitale" comportent les code STS/ Indicateur de traitement/Code routage/ Identifiant hôte/ nom du domaine (par exemple : M / 33 / OC / 001 / wanadoo.fr). Pour la calcul de la part complémentaire le module STS est utilisé. Si les parts AMO et AMC sont gérés par la mutuelle, cette zone est renseignée par «gestion unique» ou «GU».
  • Gestion Unique : Les parts AMO et AMC sont gérés par un même organisme. On lit la mention « Gestion unique » ou « GU » sur l’attestation papier ou par lecture de la carte Vitale. La convention à choisir doit indiquer comme valeur de type de convention « RO ». Il y a élaboration d'une FSE avec part obligatoire et complémentaire.

Au départ, la télétransmission n’a concerné que les FSE (Feuilles de Soin Électroniques) adressées aux régimes obligatoires sauf dans les cas de gestion unique. C'est seulement en avril 2005, que la disponibilité réelle du service de télétransmission des flux de DRE (Demandes de Remboursements Électroniques) vers les organismes complémentaires a été opérationnelle. En outre, il a été nécessaire que le GIE SESAM Vitale fasse développer un Service de Tarification Spécifique (STS), qui est un nouveau composant des fournitures SESAM-Vitale utilisées par les éditeurs de logiciels de facturation. Ce module calcule la part remboursable par l'organisme dont les données de garantie sont inscrites dans la carte. Il a fallu aussi moderniser la Chaîne d'Administration des Cartes (CAC) (avril 2007 [15] ):

  • Construire un portail CAC qui permet d'actualiser dorénavant les données obligatoires et complémentaires des cartes Vitale (2ème trimestre 2007).
  • Mais en plus, afin de pouvoir assurer l'actualisation des données complémentaires à partir de sa propre base de données, l'organisme complémentaire doit disposer de son propre frontal Chaîne d’Administration des Cartes connecté, via le Réseau Sesam Vitale au Portail CAC. La frontal peut être mutualisé entre plusieurs "petits" organismes.
  • La mutuelle doit disposer aussi d'un Serveur de droits apte à transmettre au frontal CAC via le connecteur, les données complémentaires à inscrire en carte
  • D'un Connecteur dans le frontal CAC afin de permettre les échanges avec le serveur de droits.

En outre, il faut impérativement que les professionnels de santé s'équipent de logiciels de facturation agréés SESAM VITALE 1.40 seule version permettant la génération de Demandes de Remboursement Electronique médicalisées (DRE).

En théorie, la carte Vitale 2 et la carte Vitale 1ter permettent de justifier en même temps les droits à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Encore faut-il que l'assuré actualise sa carte après tout changement de contrat de sa mutuelle. Rappelons que Vitale 2 reste une carte familiale et qu'il n'y a pas corrélation entre les bénéficiaires inscrits sur la carte Vitale et ceux ayant des garanties au titre de l'assurance complémentaire. La carte Vitale doit dorénavant être mise à jour annuellement, mais les dates de fin de contrats des mutuelles ne sont pas superposables à celles des régimes obligatoires. En raison de la lourdeur de cette architecture technique et de son manque de souplesse, les mutuelles ont lancé des expérimentions avec des cartes séparées supportant exclusivement les garanties complémentaires (Cartes Duo).

  • En juillet 2006, alors que les régimes obligatoires recevaient 70,1 millions de FSE, les organismes complémentaires réceptionnaient un total de 372 DRE [20]. Sans support électronique disponible des droits complémentaire, le professionnel devait saisir manuellement les informations Mutuelle à partir de l’attestation papier...
  • En 2007, le flux annuel est de un milliard de FSE et de 150 000 DRE[16].

Les expérimentations autour de la carte Vitale

Carte à puce DUO FFSA

L'expérimentation se fait dans le cadre des préconisation du rapport Babusiaux [Note 8]. Le conseil de surveillance du GIE Sesam-Vitale a donné son accord en 2005. L’API de lecture des cartes DUO, développée par le GIE SESAM-Vitale, a été livrée en 2007 aux différents éditeurs de logiciels. La Fédération Française des Sociétés d'Assurances (FFSA) a commencé depuis juin 2007 une expérimentation dans le département des Bouches-du-Rhône[17]. Cette expérimentation menée par les assureurs AMIS, AVIVA, AXA, GAN, GROUPAMA, MMA et SOGAREP a été étendue progressivement au Calvados, au Deux-Sèvres, à la Seine-Maritime, au Var et à la Vienne. Cette deuxième carte à puce contient un volet administratif pour les seules données d'assurance complémentaire. En 2007 55 000 cartes Duo-FFSA ont été livrées. 140 000 cartes devraient être distribuées au total. Cette carte, directement adressée à l'assuré par l'assureur, n'a pas besoin d'être actualisée au minimum une fois par an comme les cartes Vitales. Elle reflète donc la situation exacte de l'assuré et des bénéficiaires. Elle peut être mise en opposition par l'assureur en cas de non paiement du contrat. Elle est utilisée conjointement avec la carte Vitale par les pharmaciens équipés de nouveaux logiciels de facturation, soit dans un lecteur trifente comme le Prium 3S de Xiring, soit alternativement avec la carte Vitale. Les tests ont commencé avec le tiers-payant pharmacie, puis pour la radiologie et ensuite les autres professionnels de santé.

Il n'y a pas de photo sur la carte Duo. Son coût exclusivement supportée par l’organisme d'assurance complémentaire était estimé en 2005 à environ 2,20 € [18].

Expérimentations BABUSIAUX FNMF

Les expérimentations "Babusiaux" ont pour but d'analyser les habitudes de consommation pharmaceutique des adhérents aux mutuelles afin officiellement, "d'améliorer la qualité des soins et générer des économies " [19]. En 2004 la CNIL a autorisé à titre expérimental pour une durée de douze mois, la FNMF à accéder, pour le compte des mutuelles qu'elle fédère, aux codes CIP des médicaments et aux codes LPP (Liste des produits et prestations) des feuilles de soins électroniques. Ces études n'ont été autorisées que sur des DRE anonymisées de manière irréversible. Les DRE sont concentrées sur une plate-forme gérée par le prestataire Axway. Les données d'identification de l’assuré sont transformées en un numéro anonyme et irréversible. Ensuite, ces données sont agrégées et traitées à des fins statistiques.

En 2006, grâce à la mise en œuvre d’un pilote dit "Vitale 1ter", la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) a pu récupérer les premiers flux réels de DRE réalisées avec des Cartes Vitale 1ter. Dès avril 2007, la FMMF a utilisé la nouvelle version de la Chaîne d’Administration des Cartes (CAC) développée par le GIE SESAM Vitale pour Vitale 2 [20].

Inédit Santé (BABUSIAUX FFSA)

Autre expérimentation Babusiaux menée depuis octobre 2007 dans 5000 pharmacies par l'assureur privé AXA pour la FFSA et concernant 10 départements français, l'Hérault d'abord, puis les départements 06, 27, 33, 35, 44, 49, 59, 77 et 84. Elle a pour but d’automatiser le remboursement par les mutuelles de certains produits prescrits et non remboursés par le régime obligatoire.

Les progiciels télétransmettrent ces factures sécurisées dans les mêmes lots de factures contenant des prestations remboursables. Les flux électroniques passent obligatoirement par un Organisme Concentration Technique (OCT) qui fait l'aiguillage vers les mutuelles. Il faut intégrer un module spécifique dans les progiciels de facturation 1.3x et 1.4x des pharmaciens. En effet les FSE doivent détailler les codes CIP des médicaments non remboursables (PHN) pour les faire parvenir au régime complémentaire. En outre, il faut que l'officine puisse transmettre aussi les FSE qui ne comportent que des prestations prescrites non remboursées par l’assurance maladie obligatoire.

e-CEAM (Carte électronique Européenne d’Assurance Maladie)

Les cartes vitales 1 ter et 2 contiennent des volets E128, E112 et E111

La e-CEAM est la version électronique de la Carte européenne d'assurance maladie. Ce projet lancé en 2002 propose à terme la dématérialisation progressive de tous les formulaires de prise en charge qui empêchent la mobilité des assurés européens dans l’Union. Le consortium européen NETC@RDS (Allemagne, Autriche, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Italie, Liechtenstein, Norvège, Pays-Bas, Pologne, République, Tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie) est chargé de la mise au point de cette carte électronique. Le projet est coordonné par le GIE SESAM-VITALE. Mais les difficultés sont nombreuses [21]  :

  • Il est difficile de déployer un système interopérable alors que chaque pays européen présente chacun des contraintes spécifiques sur le plan technologique ou de l'architecture de ses systèmes d’information de santé. En outre quelques états ont lancé leur programme national de carte de santé électronique :
  • La France avec Sesam-Vitale depuis 1998.
  • D'autre pays ont leur propre carte électronique de santé : L’Allemagne avec la carte eHealth lancée en 2008 par l'AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse), la Lombardie avec la carte SRS-CISS ou Carta Régionale dei Servizi [22] (qui est une carte de services incluant la santé), l’Autriche avec ecard, la République Tchèque, la Belgique avec la Carte SIS.

Le déploiement initial de la future e-CEAM a été annoncé à partir de 2010.

NETC@RDS

Les cartes Vitales 1 ter et 2 contiennent un volet optionnel Netc@rd.

Portail NETC@RDS :

  • Acquisition des données d'identification du patient soit par scannage de la carte CEAM ou en lisant directement dans des terminaux les cartes électroniques Vitale, ecard
  • Vérification sécurisée des droits en ligne sur le portail netc@rds
  • Édition d'un formulaire électronique Netc@rds
  • Échanges de données entre l'établissement de soins et l'organisme européen pour la prise en charge financière des soins.
  • 2002-2003 : Première étape, baptisée Phase A1. Elle a consisté en une étude de faisabilité avec 5 partenaires situés dans 4 pays différents.
  • 2004-2006 : Phase A2-A3. 85 établissements hospitaliers européens (dont l'Hôpital Européen George Pompidou) ont participé à la phase pilote A. Le projet concerne 20 partenaires de 10 pays.
  • La troisième phase dite B devait démarrer en juin 2007 et se terminer en 2009. On compte 26 partenaires de 15 pays réunis en consortium ainsi que des sponsors. En 2008 de nouveaux points de service ont été ouverts en France (Hôpital Saint Roch à Nice, Clinique des Diaconesses à Strasbourg), en Allemagne (Lörach). L’objectif de la phase B est de déployer et d’évaluer un téléservice transeuropéen de dématérialisation des prise en charge des soins dans 305 établissements (hôpitaux ou cliniques) européens (au total 566 points de services). Les premiers chiffres de l'évaluation sont attendus en 2009/2010.

Une convention multilatérale a été conclue entre les différents organismes d’Assurance Maladie européens proposant le service NETC@RDS. Elle permet de garantir le paiement des factures des prestations de soins effectuées dans les différents établissements de santé européens connectés.

Anecdotes

Deux ingénieurs, Jérome Créteaux et Patrick Gueule, ont obtenu le Prix Voltaire 2005 distribué par les Big Brother Awards pour avoir démontré que les informations de la Carte Vitale étaient codées, mais non chiffrées. Autrement dit, le logiciel de cryptographie n'a pas été activé (pour des raisons d'économie) : les données sont donc en clair. Ils ont ainsi montré qu’il était possible d’avoir accès aux données confidentielles présentes dans la carte et de créer des cartes « compatibles » acceptées par les professionnels de santé tout en modifiant lesdites données confidentielles. L'ayant signalé au GIE-Carte Vitale, la seule réponse du dit organisme fut de poursuivre Jérôme Créteaux pour fabrication de fausse carte et escroquerie en bande organisée parce qu’il avait démontré la viabilité de sa « carte compatible » en se faisant remettre des médicaments dans une pharmacie [21].

Certains retraités européens installés en France se sont vu retirer leur carte vitale, le 30 septembre 2007, pour des raisons administratives [22]. D'après la CPAM des Hautes-Pyrénées : «Conformément au décret du 21 mars 2007,» en application d'une directive européenne de 2004, «tout résident communautaire non actif se trouvant sur notre territoire et ne pouvant bénéficier ou continuer de bénéficier des droits européens sur présentation de formulaires tels que E 106 ou E 121 ne peut bénéficier de la Sécurité sociale mais doit contracter une assurance privée. En conséquence, vous voudrez bien nous retourner vos cartes Vitale.»

Les organismes mutualistes voudraient dans les récentes discussions avec l'état (PFLSS) avoir accès aux données gérées par la carte vitale dans un but statistique notamment depuis la gestion de plus en plus comptable de la santé (médicament -vignette-MAD-LPP, soins médicaux-CCAM-T2A, dosage biologique-TNB ...).

Notes

  1. Lancé en 2000 ce dispositif assure la prise en charge des prestations de soins pour les personnes étrangères sans papiers et sans ressources
  2. En 2001 Schlumberger reprend la division Bull CP8 pour créer Axalto. En 2004 Schlumberger décide de mettre en bourse son activité de cartes à puce Axalto.
  3. Groupe François-Charles Oberthu (FCO): La filiale CP8 Oberthur basée à Vitré depuis 1991 a produit la carte Vitale 1. En 1999 Oberthur rachète la division carte du britannique De La Rue et donne naissance à Oberthur Card Systems.
  4. En 1996, Solaic la filiale spécialisée de la SSII Sligos est rachetée par Schlumberger et sera revendue sous le nom de SEMA à Atos Origin fin 2003
  5. Le masque ou “hard mask” par opposition au “soft mask” est le système d’exploitation généralement écrit en C ou en assembleur. Il est stocké sur la ROM et ne peut être modifié.
  6. A l'origine, Axalto était la filiale représentant les activités cartes à puce et terminaux de paiement du groupe Schlumberger. En mai 2004, Schlumberger décide de se recentrer sur le secteur pétrolier, introduit sa filiale en bourse et vend 70% de ses actions, afin de se désendetter. Le 17 septembre 2004 Schlumberger cède les 12,5% de participation qu'il détenait encore dans Axalto qui est devenu leader mondial des cartes à microprocesseur. Axalto et Gemplus (entreprise d'origine française rachetée par le fonds d'investissement Texas Pacific Group (TPG)), se sont rapprochés en décembre 2005 et fusionnent en Gemalto en juin 2006 .
  7. Projet dont le coût a été estimé à 38 millions d’euros
  8. Le rapport relatif à l’accès des assureurs complémentaires aux données de santé des Feuilles de Soins Electroniques, a été rédigé en mai 2003 par Christian Babusiaux à la demande du Ministre de la Santé

Références

  1. http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=3979474F2F39BD5C59232C1F5DEFB0BC.tpdjo07v_2?idArticle=LEGIARTI000006740721&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20090314 Article L.161-31 du Code de la Sécurité Sociale
  2. http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-personnelle/vous-avez-des-difficultes-financieres/l-8217-aide-medicale-de-l-8217-etat/a.m.e.-admission-ou-refus-et-prestations.php
  3. http://www.smartcard.co.uk/members/newsletters/1998/may98.pdf
  4. http://www.ssi.gouv.fr/fr/confiance/certificats/certificat1998_01.html
  5. http://www.ssi.gouv.fr/fr/confiance/certificats/certificat2002_17.html
  6. http://www.journaldunet.com/solutions/0309/030923_atos.shtml
  7. http://www.ssi.gouv.fr/site_documents/certificats/2004_01.pdf
  8. http://www.sesam-vitale.fr/industriels/message_ind_20070312.asp
  9. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/IP-07-07_pharmaciens.pdf
  10. http://www.sesam-vitale.fr/editeurs/cdc_presentation.asp
  11. http://www.sesam-vitale.fr/programme/tablo_pdm.asp
  12. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000461627&dateTexte=
  13. http://www.i-med.fr/spip.php?article226
  14. a  et b http://www.i-med.fr/spip.php?article270
  15. http://www.sesam-vitale.fr/gie/pdf/GIESESAMVITALE_RapportAnnuel2007.pdf
  16. Rapport annuel 2007 du GIE Sesam Vitale
  17. http://www.ffsa.fr/WebFFSA/portailffsa.nsf/html/confjuillet2007fiche1duo/$file/fichecarteduoffsa.pdf
  18. http://www.ctip.asso.fr/bib_res/6.pdf
  19. http://www.axway.fr/content_data/axwayfra/forms/fr/1436/CP_FNMF_20070612.pdf
  20. http://www.sesam-vitale.fr/gie/pdf/GIESESAMVITALE_RapportAnnuel2007.pdf
  21. Jérôme Créteaux et Patrick Gueule (Prix Voltaire 2005), Big Brother Awards
  22. LeMonde.fr : Certains préretraités européens seront privés de l'assurance-maladie française le 30 septembre

Bibliographie

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

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