Suivi des personnes vivant avec le VIH-2

Suivi des personnes vivant avec le VIH-2, virus de l’immunodéficience humaine type II (PVVIH-2) : aspects épidémiologiques, cliniques et immunologiques. Cas des patients suivis dans le service de médecine interne du CHUYO et le centre de traitement ambulatoire (CTA) de Ouagadougou.

Les régions les plus touchées par cette infection sont caractérisées par un manque d’outils de diagnostic et de suivi d’où la rareté des études consacrées au suivi des PVVIH-2. C’est dans ce contexte que nous avons entrepris cette étude des aspects épidémiologiques, cliniques et immunologiques du suivi des PVVIH2 Ce travail a recensé 54 patients dont 29 sous ARV. La prévalence du VIH-2 par rapport à la population de PVVIH était de 2.38%. La moyenne d’âge de la population était de 45.4 ans avec 37% entre 40-49 ans. Seize pour cent des patients sans traitement ARV à M0 et à M12 avaient présentés des infections opportunistes, contre 34.5% à M0 et 00% à M12 des patients sous traitement ARV. La moyenne de taux de CD4 au sein de la population sans ARV était de 657Cellules/µL à M0 et 420 Cellules/µL à M12 contre 151 Cellules/µL à M0 et 277 Cellules/µL à M12 au sein de la population sous ARV. Ces résultats montrent que l’infection à VIH-2 est à l’origine des mêmes manifestations cliniques décrites au cours de l’infection à VIH-1 et pose des problèmes thérapeutiques car 31% des patients ne sont pas sous traitement de première ligne. Le traitement ARV s’accompagne d’un gain en CD4.

Introduction

Les régions les plus touchées par cette infection sont caractérisées par un manque d’outils de diagnostic et de suivi d’où la rareté des études consacrées à l’évaluation du suivi des PVVIH-2. La mesure quantitative de l’ARN viral plasmatique ou charge virale plasmatique du VIH-2 n’a été que récemment mise au point par une technique de PCR en temps réel: Cette technique n’est disponible que dans quelques laboratoires de virologie spécialisés [4, 7, 12, 13], donc non pratiquée en routine dans le suivi des personnes vivant avec le VIH-2. La résistance naturelle de ce virus vis-à-vis des analogues non nucléosidiques de la transcriptase inverse et sa sensibilité diminuée face à certains inhibiteurs de la protéase en l’occurrence le nelfinavir et l’amprénavir [8,11] font que le VIH-2 pose encore plus de problèmes thérapeutiques. C’est dans ce contexte que nous avons entrepris cette étude qui en plus de la description des aspects épidémiologiques, analysera les éléments de suivi clinique et biologique des PVVIH-2.

Patients et méthode

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive sur dossiers des patients suivis de janvier 2000 à Août 2006 dans le service de médecine interne du CHUYO et le CTA de Ouagadougou, de même que dans les laboratoires de biologie et de biochimie du CHU-YO.

Critères d’inclusion et de non-inclusion

Ont fait partie de notre étude les patients adultes infectés par le VIH-2 confirmés par une technique de diagnostic de laboratoire, traités ou non par les ARV et dont le dossier contient un bilan initial et un suivi standardisé pendant au moins un an. Ont été exclus de notre étude les patients co-infectés par le VIH-1 et le VIH-2 ; les patients dont les dossiers sont incomplets ou non retrouvés ; les patients perdus de vue.

Variables d’étude

L’évaluation de l’efficacité du suivi s’est faite en analysant la survenue ou la disparition des signes cliques et les infection opportunistes, et l’évolution des paramètres biologiques de suivi (la numération formule sanguine, le taux de CD4+, les transaminases sériques)

Analyse des données

Les données ont été traitées à l’aide des logiciels EPI INFO version 3.2 et Excel 2000. Nous avons utilisé les tests de Fisher Snecdecor pour la comparaison des moyennes et fixer la valeur alpha à 0.05. Pour la comparaison des proportions nous avons utilisé le test de chi carré (χ2) à trois degrés de liberté.

Résultats

Aspects épidémiologiques

Sur 4409 dossiers consultés, 105 (2.38%).concernaient des patients infectés par le VIH-2 dont 54 remplissaient les conditions d’inclusion et ont pu être exploités. La moyenne d’âge de la population était de 45.40 ans avec des extrêmes de 27 et 64 ans, 37% de la population avaient un âge copris entre 40 et 49 ans, le sexe féminin prédominait avec une fréquence de 61.1% (n=33). 84% de la population sans traitement ARV étaient des femmes tandis que dans la population sous traitement ARV elles représentaient 41.4%. 3.2 Aspects cliniques et thérapeutiques.

Aspects cliniques

Dans notre population, 53.7% des patients (n=29) étaient sous traitement ARV. Selon la classification CDC 1993, 42.6% (n=23) du total de nos patients étaient de la catégorie A, 31.5% (n=17) de la catégorie B et 25.9% (n=14) de la catégorie C.

Sur les 23 patients de la catégorie A, 21 n’étaient pas sous traitement ARV tandis que 13 patients sur les 14 de la catégorie C étaient sous traitement .

Evolution des infections opportunistes des patients sans traitement ARV.

Dans 84% des cas il n’existait aucune infection opportuniste à l’inclusion dans la population sans traitement ARV. Le tableau III montre que l’essentiel des infections opportunistes étaient constituées par les candidoses digestives les candidoses vaginales et le zona, avec respectivement les fréquences de 8%, 4%, et 4%. Aucune infection opportuniste n’avait été observée à M3, M6 et M12.

Evolution des infections opportunistes des patients sous traitement ARV.

Fréquences des infections opportunistes au bilan initial (M0). Dans 65.5% des cas, les patients n’avaient présenté aucune infection opportuniste au bilan initial. Les principales infections opportunistes étaient les candidoses digestives 20.6%, le zona 10.3%. L’herpes labial et les pneumopathies représentaient chacune 6.9%. Un abcès du foie avait été observé dans 3.5% des cas.

Fréquences des infections opportunistes à M3. Le zona et la pneumopathie étaient les infections opportunistes observées à la fréquence de 6.9% chacun. Dans 86.2% des cas aucune infection opportuniste n’était observée.

Fréquences des infections opportunistes à M6. Dans 96.6% des cas les patients ne présentaient aucune d’infection opportuniste. Seul un cas (3.4%) de pneumopathie était observé.

Fréquences des infections opportunistes à M12. Aucune infection opportuniste n’avait été observée à M12.

Aspects thérapeutiques

Dans notre population, 68.9% (n=20) des patients étaient sous traitement de première ligne, 27.6% (n=8) des patients étaient sous traitement de deuxième ligne et 3.4% (n=1) était sous traitement de troisième ligne.

Différentes associations.

L’association 2INTI+1IP/RTV était prescrite chez 21 patients sur 29, soit 72.4% des cas. 7 patients étaient sous association 2INTI+1IP soit 24.1%, et 1 cas d’association de 3INTI avait été observé soit 3.4%.

Différentes molécules prescrites.

L’association d’INTI la plus prescrite était Stavudine+Lamivudine à 51.7% (n=15), suivie de Zidovudine+Lamivudine dans 41.4% (n=12) des cas. Les associations à base de Lamivudine+Abacavir, Stavudine+Didanosine, Zidovudine+Lamivudine+Abacavir étaient prescrites dans 3.4% (n=1) des cas chacune. L’association contenant la combinaison d’IP la plus prescrite était Lopinavir/Ritonavir avec une fréquence de 44.8% (n=13). L’association contenant la combinaison Indinavir/Ritonavir était prescrite dans 27.6% (n=8) des cas et celle contenant Indinavir comme seul IP était prescrite dans 24.1% des cas (n=7).

Aspects immunologiques

Les moyennes des taux de CD4 dans le groupe des patients sans traitement ARV et sous ARV étaient respectivement 657 ± 281et 151 ± 121 cellules/ µL à M0 ; 689 ± 204 et 222 ± 131 cellules/ µL à M3 ; 737 ± 238 et 218 ± 118 cellules/ µL à M6 ; 420 ± 238 et 277 ± 154 cellules/ µL à M12 On notait un gain moyen annuel de CD4 de 126 cellules/ µL chez les patients sous ARV, et une perte moyenne annuelle de CD4 de 237 cellules/µL chez les patients sans ARV.

Commentaire

Séroprévalence du VIH-2

La faible prévalence du VIH-2 a été rapportée dans plusieurs études [13]. La séroprévalence de 2.38% obtenue dans notre étude corrobore celle observée par Harries et al. en 2008 au CMA de Pissy qui était de 2.5% [ 6] et pourrait s’expliquer par la moindre transmissibilité du VIH-2

Aspect épidémiologiques

La moyenne d’âge de notre population se rapproche de celle trouvée par Matheron en 2006 qui notait en France une moyenne d’âge de 44 ans avec des extrêmes de 29 à 61 ans [10]. Ndour trouvait en 2006 une moyenne d’âge 41 ans à Dakar [11]. Cette moyenne d’âge élevée s’expliquerait par le fait qu’en absence de traitement ARV le potentiel évolutif du VIH-2 est lent, les maladies évocatrices du SIDA n’apparaissant plus tard et le dépistage ne se faisant souvent qu’à l’occasion de ces maladies. Nous avons noté une prédominance féminine de 61.1%. Nos résultats son superposables à ceux de Harries et al. qui trouvait en 2008 au CMA de Pissy, respectivement pour le VIH-2 et le VIH-1 une prédominance féminine de 61.6% et 68.7%. Matheron trouvait également une prédominance féminine de 60% et 59% respectivement en 2003 et 2006 dans la cohorte française. [8, 9, 6]. La prédominance féminine observée pourrait s’expliquer par le fait que les femmes victimes de certaines pratiques socioculturelles soient plus motivées à connaître leur sérologie.

Classification CDC et traitement ARV

Selon la classification 1993 de CDC, dans notre population les patients de la catégorie A étaient les plus nombreux (42.6%), suivis des patients de la catégorie B (31.5%), les patients de la catégorie C renfermant la faible partie (25.9%). Matheron trouvait en 2006 dans la cohorte française des fréquences plus élevées de 30% de patients de la catégorie C, 64% pour la catégorie A et une fréquence plus faible de 6% pour la catégorie B. Damond en 2005 notait également dans la cohorte française une fréquence plus élevée de 80% de patients de la catégorie A. Ces différences s’expliqueraient par le fait qu’en France le dépistage est plus précoce, ce qui augmenterait la fréquence des patients de la catégorie A [3, 9]. Les observations cliniques révèlent que les patients se présentent à la consultation pour être pris en charge au stade symptomatique de l’infection par le VIH-2. La majorité de nos patients sous traitement ARV appartenaient aux catégories B et C. Nos résultats se rapprochent de ceux de Ndour qui trouvait en 2006 à Dakar 5.71% des patients sous traitement ARV de la catégorie A, 54.28% de la catégorie B et 40% de la catégorie C [11]. La plus grande partie des patients traités se repartissent dans les catégories B et C. Ces résultats sont conformes aux recommandations des experts nationaux et internationaux sur les critères de mise des patients sous traitement ARV. [2]

Les infections opportunistes

Au cours du SIDA, plusieurs infections opportunistes peuvent apparaître, au bilan initial, 84% des patients sans traitement ARV n’avaient présenté aucune infection opportuniste contre 65.5% des patients sous traitement ARV (p=0.551). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes sous ARV et sans ARV pour les fréquences des infections opportunistes observées au bilan initial (p=0.449), néanmoins la tendance était à l’augmentation de la fréquence des infections opportunistes dans le groupe des patients sous ARV au bilan initial. La présence d’infections opportunistes ne serait donc pas un critère suffisant de la décision de mise sous traitement antirétroviral des PVVIH-2. La persistance des infections opportunistes chez les patients sous ARV serait due au fait que l’ascension modérée du taux de CD4 [9]. De plus, les patients débutent leur traitement à un stade avancé car 34.5% des patients sous ARV présentaient une infection opportuniste au bilan initial.

Traitement ARV

Notre population sous traitement ARV se rapproche de celle de Adjé-Touré en 2003 à Abidjan et de Harries et al. en 2008 au CMA de Pissy qui trouvaient respectivement des fréquences de 61% et 50% de patients sous traitement ARV dans leur population [1, 6]. La proportion de nos patients n’étant pas sous traitement de première ligne est superposable à celle de Smith en 2001 qui notait aux Royaumes Unis 29.6% des patients ayant changé de protocole thérapeutique [12]. Cela pourrait être dû aux effets secondaires insupportables ou à un échec thérapeutique. Matheron trouvait en 2006 dans la cohorte française une prescription de l’association 2INTI+IP à une fréquence de 77% et 23% de 3INTI. La fréquence plus élevée de prescription de l’association de 3INTI observée par Matheron pourrait s’expliquer par le fait que sa population soit à un stade moins avancé de la maladie par rapport à la notre car dans sa population sous traitement ARV, il notait une fréquence plus élevée de 64% des patients de catégorie A contre 6.9% dans notre population, l’association 3INTI étant peu efficace en cas de charge virale élevée [4, 5, 10].

Aspects immunologiques

La baisse du taux de CD4 est la manifestation immunologique la plus importante lors de l’évolution de l’infection à VIH. Le traitement ARV lorsqu’il est efficace permet une augmentation du taux de CD4. Nos résultats corroborent ceux de Harries et al. en 2008 au CMA de Pisssy qui trouvaient une moyenne de taux de CD4 de 136.5 cellules/µL au bilan initial du groupe des patients sous traitement ARV. Matheron notait en 2006 dans la cohorte française une moyenne de taux de CD4 de 520 cellules/µL au bilan à l’inclusion dans le groupe sans traitement ARV contre 190 cellules/µL au bilan initial dans le groupe sous traitement ARV. Ndour trouvait en 2006 à Dakar un taux de CD4 de 204 cellules/µL au bilan initial dans le groupe sous traitement ARV. Smith trouvait en 2001 aux Royaumes Unis une moyenne de taux de CD4 de 210 cellules/µL au bilan initial de la population sous traitement ARV [9,11, 12]. La plus grande partie de nos patients consultent à un stade déjà avancé où l’immunodépression est installée d’une part et le traitement ARV débute à un taux de CD4 plus bas dans notre population d’autre part, ce qui pourrait expliquer les différences de nos résultats avec ceux de Marheron en France, de Smith aux Royaumes Unis et de Ndour à Dakar.

Evolution du taux de CD4 à M3, M6 et M12 dans les deux groupes

Le gain moyen annuel en CD4 dans notre population sous traitement ARV était de 126 cellules/µL/an (p=0.6164) contre une perte moyenne annuelle en CD4 de 237 cellules/µL/an (p=0.04112) dans notre population sans ARV. Le gain moyen annuel en CD4 de notre population sous traitement ARV est superposable à celui de Harries et al. en 2008 au CMA de pissy qui était de 129 cellules/µL/an [6]. Ndour trouvait en 2006 à Dakar pour le VIH-2 un gain moyen annuel en CD4 de 200 cellules /µL/an différent de notre résultat. La différence de nos résultats avec ceux de Ndour s’expliquerait par le fait que la moyenne du taux de CD4 de la population VIH-2 de Ndour à la mise sous traitement ARV (204cellules/µL) était supérieure à la notre (151 cellules/µL) [11]. La comparaison des valeurs moyennes de suivi du taux de CD4 des patients des deux groupes au troisième, sixième et douzième mois montre une augmentation du taux de CD4 dans le groupe sous traitement ARV (p=0.6164), et une diminution dans le groupe sans traitement ARV (p=0.04112) témoin d’un mauvais pronostic. Le traitement ARV est peu efficace pour le VIH-2 au cours de la première année de traitement ARV, avec un gain en CD4 moins marqué au sixième mois. Ces différences pourraient s’expliquer par le rôle efficace joué par les ARV dans le système immunitaire de ces patients. En effet, les ARV sont capables d’augmenter le degré immunitaire des personnes atteintes par le VIH/SIDA, se traduisant par une augmentation du taux de CD4 au-dessus de la valeur initiale. Cette augmentation dépend d’une part du choix des ARV, et d’autre part de l’observance des patients au traitement.

Conclusion

Cette étude a concerné 54 patients infectés par le VIH-2 dont 29 sous traitement ARV. Dans les groupes sous ARV et sans ARV, au bilan initial les patients présentent les mêmes infections opportunistes avec des fréquences moins élevées dans le groupe sans ARV. La moyenne d’âge des personnes infectées par le VIH-2 est supérieure à celle obtenue dans les études pour le VIH-1, témoin du faible potentiel évolutif de l’infection à VIH-2. Les patients infectés par le VIH-2 débutent le traitement ARV à un taux de CD4 bas (moyenne=151cellules/µL). Le choix limité aux antirétroviraux disponibles pour le traitement de l’infection à VIH-2 pourrait poser des problèmes thérapeutiques les années à venir dans les zones à forte endémie, notamment en cas d’échec de traitement de première ligne. Il y avait 31% d’échec au traitement ARV de première ligne. Sur le plan immunologique, le gain moyen annuel en CD4 des patients sous ARV est inférieur à la perte moyenne annuelle en CD4 dans le groupe des patients sans ARV. L’efficacité du traitement n’étant appréciée qu’à partir du taux de CD4 et des arguments cliniques. Une méthode de détermination de la charge virale VIH-2 accessible aux pays pauvres devrait permettre de mieux évaluer cette efficacité.

Références

1 Adjé-Touré C, Cheinsgsong R, Garcia-Lerma G, et al. Antiretroviral therapy in HIV-2 infected patients: changes in plasma viral load, CD4+ cell counts and drug resistance profiles of patients treated in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 2003; 17 (3): S49-S54

2 CNLS-IST. Normes et protocoles de prise en charge de l’infection par le VIH au Burkina Faso. Groupe d’experts burkinabés. Ouagadougou, 2003 ; 14 : 37-38

3 Damond F, Brun-Vesinet F, Matheron S et al. Polymorphism of the human immunodeficiency virus Type 2 protease gene and selection of drug resistance mutation infected patients treated with protease inhibitors. J. Clin. Microbiol. 43 (1) : 484-487

5 Eholie SP, Girard PM et al. Mémento thérapeutique du VIH/SIDA en Afrique, Ed. Doin, 1ere éd., Paris ; 2005 : 242

6 Harries K, Rony Z, Manzi M et al. Characteristics, evolution on antiretroviral therapy and treatment outcomes in patients with HIV-1, HIV-2 and dual infections in Burkina Faso

7 Kerbaum S. Le praticien face au SIDA. Ed. Flammarion Médecine science, 2ème éd. France 1996 : 39-41

8 Marlik R, Kanki P, Thior I et al. Reduced rate of disease development after HIV-2 infection as compared to HIV-1. Science 1994; 265 : 1587-1590

9 Matheron S. Etude de la cohorte, la gazette de l’étude, numéro 4. Mars 2006

10 Matheron S, Bernard A, Dmond F et al. Response to triple antiretroviral combination in an observational cohort of HIV-2 adults living in France In 13th conference on retroviruses and opportunistics infections, Denver 2006: M-120

11 Ndour C.T. Evaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement ARV chez des patients infectés par le VIH-2 à Dakar : étude préliminaire. Medecine et maladies infectieuses, Vol.36, Février 2006. 111-114

12 Smith NA, Shaw T, Berry N et al. Antiretroviral therapy for HIV-2 infected patients. J Infect. 2001; 42: 126-133

13 Yeni P. Infection par le VIH-2. Dans: Prise en charge des personnes infectées par le VIH, Rapport 2006 du groupe d'experts. 59-75