Misoprostol

Le misoprostol est un médicament est un médicament anti-ulcéreux de la famille des prostaglandines. Il est utilisé dans le traitement des ulcères d'estomac et du duodénum et pour prévenir ou traiter les gastrites dues à un traitement inflammatoire anti-stéroïdien (AINS). Bien qu'il n'ait reçu aucune autorisation de mise sur le marché pour son utilisation en gynécologie-obstétrique, il est cependant très largement utilisé pour les interruptions volontaires de grossesse en combinaison avec de la mifépristone, ainsi que dans les interruptions médicales de grossesse des deuxième et troisième trimestres et en cas de mort foetale in utero (MFIU). Depuis les années 1990, il est également fréquemment employé pour le déclenchement du travail lors de l'accouchement, bien que cet usage soit largement controversé. Le misoprostol a été développé et commercialisé par le laboratoire Searle (aujourd'hui Pfizer), sous le nom de cytotec, même s'il est disponible sous de nombreuses autres appellations: gymiso, arthrotec, oxaprost, cyprostol, misotrol, prostokos, vagiprost...

Pharmacologie

Le misoprostol est une prostaglandine de synthèse, analogue aux PGE1 naturelles. Il réduit la sécrétion d'acides gastriques et exerce une activité cytoprotectrice sur la muqueuse gastrique.

Formule chmique: DIHYDROXY-11-ALPHA, 16 METHYL-16 OXO-9 PROSTENE-13 E OATE-1 DE METHYLE^[1].

Traitement des ulcères

Associé à un antiphlogistique, le misoprostol s’est révélé être hautement efficace dans le traitement des érosions et des ulcères gastro-duodénaux induits par l’acide acétylsalicylique chez les patients présentant une arthrite rhumatoïde. Il réduit également de manière dose-dépendante l’incidence d’ ulcères gastro-duodénaux chez les patients souffrant de formes graves d’ostéoarthrite ou de polyarthrite chronique devant suivre un traitement au long cours par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)^[2].

Déclenchement de l'accouchement

Bien que le misoprostol n'ait reçu aucune autorisation de mise sur le marché pour cette utilisation, une lettre parue dans le Lancet en 1992, rapportent que de nombreux praticiens l'emploient pour déclencher les accouchements^[3]. Pourtant, en Suisse, une étude de pratique réalisée en 2007, démontre que 78% des obstétriciens déclenchent des accouchements au moyen de ce médicament^[4].

Le misoprostol a, en effet, la capacité de provoquer des contractions et la maturation du col de l'utérus. Des essais contrôlés ont montré que ce médicament était efficace pour la maturation et le déclenchement du travail et en particulier permettait une augmentation du nombre de délivrances dans les 12 ou 24h en comparaison à la dinoprostone^[5]. Il est aussi considérablement moins cher que celui-ci.^[6].

La controverse

Depuis la mise sur le marché du cytotec, la notice du fabricant, Searle (aujourd'hui Pfizer) liste toute une série de contre-indications chez la femme enceinte^[2]. En 2000, constatant une impressionnante augmentation de l'utilisation off-label du médicament, Searle envoya une lettre à tous les obstétriciens des USA, pour les mettre en garde contre l'utilisation du misoprostol pour le déclenchement du travail, rapportant des cas graves de ruptures utérines et de morts maternelles ou foetales.

Parmi les professionnels de la naissance, son usage est très controversé^{[7] [8]}. Aucune étude clinique de grande envergure n'ayant été réalisée, les observations se basent sur des méta-analyses résumant les constations faites sur quelques centaines de patientes uniquement^[5]. Les arguments du débat peuvent se résumer de la manière suivante:

Efficacité

Le déclenchement du travail au moyen du misoprostol s'est révélé plus efficace qu'avec la dinoprostone: le taux d'accouchement par voie vaginale en moins de 24h se trouve augmenté de 20%^[9]. On constate également une diminution du recours à l'ocytocine^[9]. Malgré cela, le taux de césarienne n'est pas diminué significativement^[9].

Conservation et coût

Au contraire de la dinoprostone, le misoprostol ne nécessite aucune réfrigération pour garantir sa conservation^[9]. Cependant cet argument ne semble pas avoir une force majeure dans les pays développés, où les maternités disposent de systèmes de maintien du froid^[9].

Un autre argument fréquemment avancé en faveur du misoprostol est son coût, plus faible que celui de toutes les autres méthodes médicamenteuses de déclenchement du travail; cependant, c'est ne prendre en compte que le coût du médicament lui-même, alors que ce type de raisonnement devrait prendre en compte l'ensemble des coûts de la prise en charge maternelle et néo-natale qui eux, s'avèrent similaires^[10].

Dangerosité

Le misoprostol n'agit pas avec la même puissance sur tous les récepteurs de prostaglandines; il est plus un agent contracturant que maturant^[11]. De ce fait, on remarque un taux d'hyperkinésies utérines élevé lorsque ce médicament est utilisé sur un col de l'utérus défavorable, avec des conséquences potentielles pour le foetus ou pour la mère^[11].

De plus, la demi-vie du misoprostol est de 1,7h^[1], alors que celle de la dinoprostone ou de l'ocytocine n'est que de quelques minutes. Ainsi, à l'inverse des autres techniques de déclenchement du travail dont l'action peut être rapidement stoppée en cas de mauvaise réaction maternelle ou foetale, l'effet du misoprostol ne peut être interrompu rapidement et une césarienne en urgence sera nécessaire en cas de mauvaise réaction.

Pharmacocinétique et autorisation de mise sur le marché

L'utilisation sans autorisation de mise sur le marché du misoprostol n'est pas illégale, mais astreint le praticien qui le prescrit à un devoir de diligence et d'information envers son patient.

De plus, de nombreuses analyses préconisent une posologie de 25μg^{[12] [7]}, une dose de 50μg générant des complications plus fréquentes^[12]. Or, dans de nombreux pays (France, Suisse,...), le misoprostol n'est disponible que sous la forme de comprimés non-sécables contenant 200μg de substance^[2], ce qui implique de le découper en 8, généralement au moyen d'un scalpel, avec toute l'imprécision engendrée^[11].

Complications graves

Des hyperstimulations utérines (tachysytoles, hypertonies) ont été constatées après administration de misoprostol, même avec la dose la plus faible recommandée ^[13], entraînant généralement des anomalies du rythme cardiaque foetal (décélérations, bradycardies)^{[14] [15]}. Il peut arriver que cette hyperstimulation soit si violente qu'elle conduise à la rupture utérine.

De nombreux cas de ruptures utérines ont ainsi été rapportés après un déclenchement du travail au misoprostol^{[1] [2]} et son utilisation est fortement déconseillée sur un utérus cicatriciel. Une étude randomisée comparant 25 μg de misoprostol par voie vaginale à l’ocytocine dans le déclenchement en cas d’utérus cicatriciel a été arrêtée après la dix-septième patiente en raison de deux ruptures utérines de 10 et 8 cm constatées lors de la césarienne réalisée en urgence pour anomalies sévères du rythme cardiaque foetal (RCF)^[16] Des cas de ruptures utérines sur utérus intact ont également été constatés ^{[17] [18] [19]}.

Parmi les complications rares, mais graves, du déclenchement du travail avec le misoprostol, on dénombre également des hémorragies de la délivrance^[17] et des embolies du fluide amniotique^[20].

Interruption de grossesse

Le misoprostol est un médicament fréquemment utilisé pour l'avortement médicamenteux, qui présente, par-rapport aux autres techniques d'interruption de la grossesse, l'avantage de ne nécessiter ni chirurgie ni anesthésie. La plupart des protocoles associent le misoprostol avec la mifépristone, souvent commercialisée sous le nom de Mifégyne. Dans ce cas, il est généralement prescrit par voie buccale, la voie vaginale ayant révélé plus de risques infectieux^[21].

En raison de son faible coût, c'est l'une des méthodes les plus utilisées dans les pays en développement. Dans les pays où l'avortement est interdit par la loi, de nombreuses femmes tentent de mettre fin à leur grossesse sans assistance médicale, en se procurant du misoprostol, souvent sur internet, ce qui engendre de nombreux risques^[22]. Au Brésil, où il est utilisé à très grande échelle, on rend compte d'anomalies foetales en cas d'échec du processus abortif^[23].

Autres utilisations en gynécologie-obstétrique

Le misoprostol est également parfois utilisé pour le traitement de l'hémorragie du post-partum, appelée aussi hémorragie de la délivrance, mais cette utilisation est également controversée, car le misoprostol semble présenter plus de risques que les autres ocytociques^[24]. Malgré cela, certaines études considèrent, encore une fois en raison de son faible coût, que cette utilisation est intéressante pour les pays en développement^[25].

Effets secondaires et contre-indications

Les effets secondaires les plus souvent constatés chez les patients prenant du misoprostol sont des diarrhées et des douleurs abdominales. Parfois, des éruptions cutanées, des dyspepsies, des nausées ou des vomissements^[1].

En raison de la puissante activité contractile qu'il impose au muscle utérin, ce médicament ne doit pas être prescrit pour le traitement des ulcères chez la femme enceinte. En effet, des cas d' hémorragies et/ou de ruptures utérines ont été constatées, ainsi que des morts foetales et des malformations congénitales^[2].

Notes et références

1. ↑ ^{a, b, c et d} Banque de données automatisées sur les médicaments (BIAM): http://www.biam2.org/www/Sub347.html
2. ↑ ^{a, b, c, d et e} Notice du fabricant, Pfizer (2011), voir http://ch.oddb.org/fr/gcc/fachinfo/reg/46945 ou encore http://www.eurekasante.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-bcytot01-CYTOTEC.html
3. ↑ Margulies M, Campos Perez G, Voto LS. Misoprostol to induce labour.Lancet 1992;339:64 [letter].
4. ↑ Elke Krause, Simona Malorgio, Annette Kuhn, Corina Schmid, Marc Baumann, Daniel Surbek [2011] „Off-label use of misoprostol for labor induction: a nation-wide survey in Switzerland“, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, in press, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2011.09.013
5. ↑ ^{a et b} Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and labor induction in late pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005:2.
6. ↑ Summers L, « Methods of cervical ripening and labor induction », dans J Nurse Midwifery, vol. 42, n^o 2, 1997, p. 71–85 [lien PMID, lien DOI] 
7. ↑ ^{a et b} Goldberg AB, Wing DA, « Induction of labor: the misoprostol controversy », dans J Midwifery Womens Health, vol. 48, n^o 4, 2003, p. 244–8 [texte intégral, lien PMID, lien DOI (pages consultées le 2009-08-03)] 
8. ↑ A. Fournié et al., [2006] « Débat. Pour ou contre l’utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail à terme en routine », Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, Volume 34, Issue 2, 2006, p. 154-165.http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2005.12.019
9. ↑ ^{a, b, c, d et e} C. Vayssière, « Pour l’utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail à terme en routine », Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, Volume 34, Issue 2, 2006, p. 155-160, http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2005.12.018
10. ↑ Rozenberg P, Chevret S, Goffinet F, Dyrand-Zaleski I, Ville Y, Vayssière C, et al. "Induction of labour with a viable infant: a randomised clinical trial comparing intravaginal misoprostol and intravaginal dinoprostone", British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001, 108, p.1255–62.
11. ↑ ^{a, b et c} T. Schmitz, M. Goffinet, « Contre l’utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail à terme en routine », Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, Volume 34, Issue 2, 2006, p. 161-165, http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2005.12.017
12. ↑ ^{a et b} M.T. El-Sherbiny, I.H. El-Gharieb, H.A. Gewely, [2001], « Vaginal misoprostol for induction of labor: 25 vs. 50 mcg dose regimen », International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 72, Issue 1, Janvier 2001, p. 25-30, http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7292(00)00308-8>
13. ↑ Ewert K, Powers B, Robertson S, Alfirevic Z. "Controlled-release misoprostol vaginal insert in parous women for labor induction. A randomized controlled trial", Obstetrics and Gynecology 2006;108(5):1130-7, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000239100.16166.5a.
14. ↑ Ramsey PS, Meyer L, Walkes BA, Harris D, Ogburn PL, Heise RH, et al. "Cardiotocographic abnormalities associated with dinoprostone and misoprostol cervical ripening", Obstetrics and Gynecology, 2005;105(1):85-90, http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000146638.51536.09
15. ↑ Alexandre Megalo, Patrick Petignat, Patrick Hohlfeld, [2004], « Influence of misoprostol or prostaglandin E2 for induction of labor on the incidence of pathological CTG tracing: a randomized trial », European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 116, 2004, p. 34-38, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2004.01.038.
16. ↑ Wing DA, Lovett K, Paul RH, "Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery", Obstetrics and Gynecology, 1998, 91, p.828–30.
17. ↑ ^{a et b} F. Majoko, T. Magwali, M. Zwizwai, [2002], « Uterine rupture associated with use of misoprostol for induction of labor », International Journal of Gynecology & Obstetrics 76, 2002, p.77-78 , http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7292(01)00553-7
18. ↑ Bennett Barbara B., [1997] « Uterine rupture during induction of labor at term with intravaginal misoprostol », Obstetrics & Gynecology, Volume 89, Issue 5, Part 2, May 1997, p. 832-833, http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00036-7
19. ↑ Annamma Thomas, Rose Jophy, Arun Maskhar, Reji Koshy Thomas [2003], « Uterine rupture in a primigravida with misoprostol used for induction of labour », Case report, BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, February 2003, Vol. 110, pp. 217 –218, http://dx.doi.org/10.1016/S1470-0328(02)02605-8
20. ↑ Kramer, M.S., "Amniotic-fluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, population-based cohort study",The Lancet, 2006, volume 368, issue 9545, p.1444–1448, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69607-4
21. ↑ Congrès Genesis sur l'avortement médicamenteux du 24 septembre 2010: http://congres.impact-sante.fr/gynecologie/pdf/Genesisppt.pdf
22. ↑ Women on web: http://www.womenonwaves.org/article-409-fr.html
23. ↑ Gonzalez, CH et al., « Limb deficiency with or without Mobius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy », dans Am J Med Genet, vol. 47, n^o 1, 1993, p. 59–64 [lien PMID, lien DOI] 
24. ↑ J Villar MD et al., « Systematic Review of Randomized Controlled Trials of Misoprostol to Prevent Postpartum Hemorrhage », Obstetrics & Gynecology, 2002
25. ↑ Bradley SEK, Prata N, Young-Lin N, Bishai DM (2007)."Cost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in low-resource settings." International Journal of Gynecology and Obstetrics, 97: 52–56.

Liens externes

• Misoprostol.org
• midwiferytoday.com/cytotec/
• (fr) Bebecyto informations et témoignages sur l'utilisation du cytotec pour déclencher les accouchements.