Épistaxie

Épistaxis

Cet article possède un quasi homophone, voir Épitaxie. 

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Saignement de nez

Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un « saignement de nez ». Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent.

Mécanisme

L'épistaxis est due à une lésion du riche réseau vasculaire qui irrigue la muqueuse nasale, le plus souvent sans cause apparente (idiopathique) ou traumatique. Cette muqueuse se caractérise par l'existence d'une zone particulièrement richement vascularisée appelée tache vasculaire de Kisselbach Escat, principale zone pourvoyeuse d'épistaxis, où se rejoignent les deux réseaux artériels principaux vascularisant la muqueuse nasale :

• L'artère sphéno-palatine, issue de l'artère maxillaire, vascularise la moitié inférieure du cornet supérieur, le cornet moyen, le cornet inférieur, les choanes, et une partie du cavum.
• Les artères ethmoïdales, issues de l'artère ophtalmique (elle-même première collatérale de la carotide interne), vascularisent la portion supérieure du cornet supérieur et la partie la plus supérieure des fosses nasales.

La tache vasculaire de Kisselbach Escat se situe dans la partie antéro-inférieure de la cloison nasale et est donc formée par un réseau anastomotique de branches artérielles issues de ces deux réseaux vasculaires. C'est la localisation de plus de 90% des épistaxis^[1]

Épidémiologie

C'est un symptome très fréquent, touchant, tôt ou tard, près de 60% de la population mondiale^[2]. Elle est plus fréquente avant l'âge de 10 ans et sa fréquence croît après l'âge de 5 ans^[1].

Causes

Épistaxis bénigne essentielle

C'est le cas de loin le plus fréquent, volontiers rencontré chez les enfants. L'épistaxis essentielle demeure cependant un diagnostic d'élimination, qui ne doit être évoqué que lorsque les autres causes ont été écartées (on peut être amené à réaliser une fibroscopie nasale dans cette optique). Les épistaxis cessent en général spontanément au décours de la puberté, mais des saignements à répétition peuvent amener à faire discuter une cautérisation de la tache vasculaire dont la fragilité est responsable des symptômes.

Causes locales

Causes traumatiques

• Fracture du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-facio-orbitaire
• Fracture des os propres du nez
• Prise de cocaïne par voie nasale
• Chirurgie nasale récente
• Intubation nasale agressive, fibroscopie nasale

L'épistaxis est une complication fréquente de l'administration de médicaments par voie nasale, du fait de l'irritation provoquée (même dans le cadre d'un placebo, elle survient dans près de 10% des cas)^[3].

Causes tumorales

Les tumeurs responsables peuvent être malignes comme un cancer du cavum, un cancer du sinus, etc ou bénignes comme un fibrome nasopharyngien. Ce dernier est fréquent chez le jeune garçon : il s'agit d'une tumeur développé au niveau du foramen sphéno-palatin, très richement vascularisée, responsable d'épistaxis à répétition. Son traitement repose sur l'embolisation suivie d'une exérèse chirurgicale.

Causes inflammatoires

• Rhinite infectieuse.

Causes générales

• perturbations de la coagulation, qu'elles soient naturelles ou provoquée par la prise de certains médicaments (aspirine...) ;
• Maladie de Rendu-Osler ;

L'association avec une hypertension artérielle est classique mais non démontrée^[4]. En particulier, la survenue du saignement n'est pas corrélé avec le niveau moyen de la pression artérielle^[5]. La présence de chiffres tensionnels élevés au décours immédiat de l'épistaxis peut être la conséquence de cette dernière et non sa cause.

La sécheresse (due, par exemple, à la chaleur des maisons pendant les mois d'hiver) est une circonstance favorisante classique^[1].

Diagnostic

Distinguer l'épistaxis bénigne de l'épistaxis grave

• L'épistaxis bénigne est unilatérale, avec une extériorisation antérieure (par la narine uniquement), l'état général du patient est conservé (absence de signes de mauvaise tolérance), elle cède facilement après une compression digitale appropriée.
• L'épistaxis grave est volontiers bilatérale, avec extériorisation antérieure et postérieure (dans la gorge, avec déglutition de caillots sanglants), altération de l'état général (pâleur, tachycardie, sueurs, asthénie, hypotension), ne cédant pas avec les mesures de compression. Elle nécessite l'hospitalisation pour prise en charge et bilan.

Faire un premier bilan par l'interrogatoire

Il convient de se renseigner sur l'âge du patient, le volume de sang perdu (en général surestimé), la durée de l'épisode, la présence d'antécédents d'épisodes similaires, leur traitement et l'efficacité de celui-ci.

Certains antécédents doivent être systématiquement recherchés comme une hypertension artérielle, une rhinite chronique ou allergique, une notion familiale d'épistaxis, un troubles de la coagulation, la prise d'un traitement affectant l'hémostase (c’est-à-dire altérant la coagulation sanguine), un traumatisme crânien, une chirurgie nasale récente, la présence d'un facteur de risque de cancer du cavum : travailleurs du bois, du nickel, du chrome, du cuir

Rechercher des signes de gravité

Certains signes, pouvant témoigner d'une mauvaise tolérance, doivent être systématiquement recherchés : pâleur, sueurs, pouls rapide (tachycardie), tension artérielle diminuée voire signes de choc, troubles de la conscience, terrain fragilisé (patient âgé, polypathologique), présence de troubles de la coagulation ou d'un traitement anticoagulant, échec des méthodes simples de traitement, pertes sanguines majeures, hypertension artérielle.

Le bilan para-clinique de première intention, réalisé face à une épistaxis grave, consiste en un hémogramme. Il peut montrer un taux d'hémoglobine diminué, signant une anémie (inférieure à 10 g/dl) avec une hématocrite inférieure à 35 %, un taux de plaquettes bas (inférieures à 80 000/mm³).

Les critères de gravité majeure de l'épistaxis sont une perte sanguine plus de 1 à 1,5 L, un taux d'hémoglobine inférieur à 7g/dl, une hématocrite inférieure à 35%, l'échec de l'hémostase par tamponnement.

Traitement

Épistaxis bénigne

Il faut commencer par rassurer le patient et son entourage, ne pas s'affoler devant la quantité apparente de sang perdu, qui peut parfois être impressionnante (jusqu'à un volume équivalent à un verre, sans que cela soit grave).

Il faut faire asseoir la victime, éventuellement par terre s'il n'y a pas de chaise à proximité (la victime peut ressentir une sensation de faiblesse, notamment en raison de l'anxiété, courante dans ce contexte) et tenter de moucher le nez, des deux côtés, jusqu'à évacuation des caillots.

La compression les ailes du nez fermement à l'aide du pouce et de l'index, et d'un mouchoir si possible, pendant 10 minutes, en penchant la tête en avant (et non en arrière selon l'idée la plus répandue, afin d'éviter que le sang ne coule dans la gorge pour éviter un début de nausée), est, le plus souvent, efficace. Il convient de bien attendre dix minutes car c'est le temps que met le sang à coaguler ; si l'on relâche la compression avant le saignement risque de reprendre, il faudra alors tout recommencer (mouchage et compression). Dans les rares cas où le saignement n'a pas cédé après 10 minutes, une consultation médicale urgente est requise. on pourra utilement contacter la régulation médicale pour savoir où se rendre (consultation à domicile, cabinet médical, maison de la médecine, urgences de l'hôpital) en fonction de la gravité et de l'affluence dans les établissements.

traitement hospitalier

Il n'est nécessaire qu'en cas d'échec d'une compression digitale bien conduite.

Traitement local

Dans certains cas, l'administration d'un spray nasal vasoconstricteur (oxymetazoline par exemple) peut faire arrêter le saignement^[6].

En cas d'échec le traitement repose sur le « tamponnement ». Il est tenté dans des conditions strictes de réalisation :

1. Mouchage soigneux des fosses nasales afin d'en évacuer les caillots,
2. Mise en place pour 10 minutes d'une compresse (« mèche ») imbibée de lidocaïne adrénalinée (qui entraîne une vasconstriction locale, c’est-à-dire un rétrécissement des artères de la muqueuse nasale)
3. Le tamponnement est laissé en place 48 heures en vérifiant régulièrement leur efficacité. La presciption d'antibiotiques est habituelle mais sa nécessité n'est pas démontrée^[1].

Il existe deux méthodes principales : le tamponnement antérieur (la mèche est introduite par la narine) et le tamponnement postérieur, de réalisation un peu plus délicate et réservé à certaines situations (la mèche est introduite par l'arrière gorge). L'ablation du tampon peut être une cause d'irritation, pouvant provoquer une récidive d'épistaxis, en règle peu importante. Il existe également des mèches, dites résorbables, se délitant spontanément au bout de quelques jours et ne nécessitant donc pas d'ablation.

Enfin, la cautérisation peut être proposée aux patients souffrant d'épistaxis bénigne à répétition, après avoir éliminé une cause grave. Elle consiste à provoquer la coagulation des vaisseaux de la tache vasculaire par électrocoagulation ou photocoagulation laser. Elle est toujours faite que d'un seul côté au cours d'une séance (risque hypothétique de perforation de la cloison).

Traitements régionaux

Ils sont discutés en cas d'échec des traitements locaux et consiste à obturer (emboliser) par différentes méthodes, la ou les artères responsables de l'épistaxis. On peut avoir recours à la radiologie interventionnelle avec embolisation par particules résorbables ou non d'une ou plusieurs artères au cours d'une artériographie. Cette méthode n'est pas disponible dans tous les hôpitaux et requiert des médecins très entraînés. La chirurgie artérielle permet elle aussi de tarir le saignement en ligaturant l'artère incriminée. Elle est proposée lorsque la radiologie interventionnelle est impossible ou indisponible.

Traitements généraux

Ils reposent sur les activateurs de la coagulation. Leur efficacité et leur utilité sont contestées, leur prescription demeure exceptionnelle.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux pour prévenir efficacement les épistaxis récivantes bénignes de l'enfant^[7].

Notes et références

1. ↑ ^{a , b , c  et d} Schlosser RJ, Epistaxis, N Eng J Med, 2009;360:784-789
2. ↑ Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW, Epistaxis: diagnosis and treatment, J Oral Maxillofac Surg, 2006;64:511-518
3. ↑ Waddell AN, Patel SK, Toma AG et als. Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: is one better than another?, J Laryngol Otol, 2003;117:843-845
4. ↑ Fuchs FD, Moreira LB, Pires CP et als. Absence of association between hypertension and epistaxis: a population-based study, Blood Press, 2003;12:145-148
5. ↑ Knopfholz J, Lima-Junior E, Précoma-Neto D, Faria-Neto JR, Association between epistaxis and hypertension: a one year follow-up after an index episode of nose bleeding in hypertensive patients, Int J Cardiol, 2008 May 20
6. ↑ Krempl GA, Noorily AD, Use of oxymetazoline in the management of epistaxis, Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995;104:704-706
7. ↑ Burton MJ, Dorée CJ, Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children, Cochrane Database Syst Rev, 2004;1:CD004461-CD004461

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