Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie


Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie

Union nationale des caisses d'assurance maladie

l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) est une nouvelle instance créée par la loi de réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, qui regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie : le régime général, le régime agricole (Mutualité Sociale Agricole (MSA), le Régime social des indépendants (RSI).

Sommaire

Missions

Les missions de l'UNCAM sont de :

  • Conduire la politique conventionnelle avec les professionnels de santé.
  • Définir le champ des prestations admises au remboursement.
  • Fixer le taux de prise en charge des soins.

Fonctionnement

Les décisions sont prises au sein d'un collège regroupant les directeurs des trois caisses, le directeur de la CNAMTS en étant le directeur général. Il est assisté d'un conseil de 18 membres issus des trois caisses (12 CNAMTS, 3 CCMSA, 3 MTA). Le directeur général, sous mandat du Collège, négocie et signe les conventions avec les professionnels de santé.

Les URCAM

Les Unions régionales des caisses d’assurance maladie ont été créées par l’ordonnance du 24 avril 1996 dite « Ordonnance Juppé ».

Mais avec la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie leur fonctionnement a été profondément modifié.

Une URCAM est créée dans chaque région, associant les trois grands régimes obligatoires. Dans les DOM,les CGSS reçoivent les compétences des URCAM.

Missions

  • Définir une politique commune de Gestion du Risque, notamment dans le domaine des dépenses de soins de ville et établir un programme régional commun actualisé chaque année.
  • Promouvoir et évaluer les actions de coordination des soins et la mise en œuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé et négocier et signer les accords prévus à cet effet.
  • Veiller à la mise en œuvre par chaque caisse des actions de prévention et d’éducation sanitaire nécessaires au respect des priorités régionales de santé publique.
  • Cogérer une mission régionale de santé avec l’ARH dans 4 domaines :
    • Répartition territoriale des professions de santé
    • Permanence des soins
    • Coordination des soins
    • Gestion du risque
  • Participer à la gestion du Groupement Régional de Santé Publique.
  • Participer à la vie conventionnelle au niveau régional en animant les commissions paritaires régionales (CPR des médecins libéraux , CPR des infirmiers et CSPR des masseurs kinésithérapeutes)
  • Assurer la mise en œuvre et le suivi des contrats et des accords de bon usage des soins.

L’organisation de l’URCAM

Elle est composée de différents organes :

Le comité technique

Au sein de chaque union régionale est institué selon les dispositions de l’article D. 183-1 du code de la sécurité sociale un comité technique composé :

  • Du directeur de chacun des organismes constituant l’union
  • Des médecins chefs de service des caisses primaires d’assurance maladie, membres de l’union
  • Du directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation
  • Du directeur de la Caisse régionale d’assurance maladie

Le directeur régional des affaires sanitaires et sociales peut assister aux réunions du comité.

Le comité technique peut, en outre, comprendre en son sein toute personne estimée compétente, notamment les directeurs de caisses de mutualité sociale agricole.

Ce comité assiste le directeur de l’union régionale dans l’élaboration et la mise en œuvre des orientations arrêtées par le conseil de l’union régionale.


La conférence des présidents

Les présidents des caisses et organismes membres de l’union régionale sont constitués en conférence des présidents, article R. 183-8. Elle est présidée par le président du conseil de l’union régionale. Elle donne son avis sur le programme régional commun de l’assurance maladie (PRC).


Le conseil

Article R. 183-2 du code de la sécurité sociale, dans chaque union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM), siège un conseil constitué de :

  • 18 membres désignés parmi les membres des conseils, titulaires ou suppléants, des caisses primaires d’assurance maladie, membres de l’union régionale dont :
    • 8 représentants des assurés sociaux
    • 8 représentants des employeurs
    • 2 désignés par la Fédération nationale de la mutualité française
  • au maximum 9 membres représentant les régimes d’assurance maladie autres que le régime général. Ces membres sont désignés parmi les administrateurs du conseil d’une ou plusieurs caisses maladie régionales des travailleurs indépendants et de l’association régionale des caisses de mutualité sociale agricole, membres de l’union régionale.

Les sièges des administrateurs sont répartis par arrêté du préfet de région au prorata du nombre de bénéficiaires de prestations en nature versées par lesdits régimes, constatés au cours de l’avant dernière année précédant le renouvellement du conseil d’administration de l’union régionale.

Toutefois figurent parmi ces membres, dans les conseils des unions régionales du Nord-Pas-de-Calais et de Lorraine, des représentants des sociétés de secours minières, et parmi ceux de l’Alsace et de la Lorraine un représentant de l’instance gestionnaire du régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle,

  • 1 représentant du personnel de l’union régionale avec voix consultative.

Le conseil de l’URCAM délibère sur :

  • les orientations de l’organisation de l’union régionale
  • les orientations du contrat pluriannuel d’objectifs et de gestion
  • les opérations immobilières et la gestion du patrimoine
  • l’acceptation et le refus de dons et legs
  • la représentation de l’union dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger

Il approuve sur proposition du directeur, les budgets de gestion et d’intervention. Le conseil peut décider de constituer un bureau ou des commissions et leur déléguer une partie de ses attributions.


Le bureau du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)

Selon le décret 99-940 du 12 novembre 1999, un bureau présidé par le président de l’union régionale est constitué au sein de chaque comité régional du FAQSV. Il comprend outre le président :

  • 2 membres désignés au sein du conseil de l’union régionale dont un du régime général
  • 2 représentants des professionnels et établissements de santé
  • 1 personne qualifiée

Le commissaire du Gouvernement, le directeur et l’agent comptable de l’union régionale assistent aux séances du bureau avec voix consultative. Le bureau attribue les aides sur la base des orientations arrêtées par le comité régionale de gestion du FAQSV.


Le comité régional de gestion du fonds d’aide à la qualité des soins de ville

Un comité régional de gestion du FAQSV est créé dans chaque région selon le décret 99-940 du 12 novembre 1999. Ce comité est présidé par le président de l’union régionale et comprend de plus :

  • 7 membres désignés au sein du conseil de l’union régionale
  • 4 médecins-conseils :
    • 2 du régime général
    • 1 de la mutualité sociale agricole
    • 1 de la caisse maladie régionale des professions indépendantes
  • 11 professionnels de la santé exerçant à titre libéral :
    • 4 membres de l’union régional des médecins libéraux (2 généralistes, 2 spécialistes)
    • 1 chirurgien-dentiste
    • 1 sage-femme
    • 1 pharmacien
    • 1 biologiste
    • 3 auxiliaires médicaux
  • 1 représentant de la fédération hospitalière de France
  • 1 représentant des établissements de l’hospitalisation et d’assistance privée
  • 1 représentant des établissements de santé privés.
  • 3 personnalités qualifiées

Le préfet est représenté par un commissaire du Gouvernement qui assiste aux séances.

Le directeur, l’agent comptable de l’union régionale et le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation y assistent également. Le comité fixe les priorités régionales et donne un avis sur les conditions d’attribution des aides et en suit leur exécution.

La contractualisation

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de gestion interrégimes conclu entre chaque URCAM et l’UNCAM met en place au plan local des objectifs quantifiés d’amélioration de l’efficience des soins, d’amélioration des pratiques et de bon usage. Le suivi de ces contrats fait l’objet d’une synthèse annuelle par l’UNCAM.

Sources

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