Transfusions sanguines


Transfusions sanguines

Transfusion sanguine

Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins. Dans le système de santé français actuel, seuls les médecins, infirmiers et sages femmes ont le droit de pratiquer des transfusions sanguines.

Sommaire

Historique

La transfusion sanguine (jusqu'en 1918 *cf. ci-dessous*, on ne peut pas vraiment parler de transfusion : il s'agit alors de ce qu'on pourrait appeler des « dons de sang ») est très ancienne : l'histoire des anciens Égyptiens et le Traité d’anatomie d'Hérophile en font mention. Au XVe siècle, le pape Innocent VIII aurait été soumis à ce traitement. Dans la plupart de ces tentatives, le sang employé était d’origine animale.

En 1492 : le pape Innocent VIII subit le premier traitement de cellules vivantes en buvant le sang de trois garçons de dix ans trois fois par jour. Les enfants meurent, suivis de peu par le pape.

En 1616 : William Harvey, un médecin anglais commence à parler dans ses cours de la circulation du sang. En 1628, il fait publier sa découverte. Cela prouve que le sang sert à transporter quelque chose mais à l’époque on ne sait pas encore quoi.

En 1667 : Le 15 juin 1667, Jean Baptiste Denis, un médecin français très réputé à l’époque, médecin personnel de Louis XIV, est le premier à faire injecter, de manière bien documentée, le sang d’un animal à un homme. Il injecte le sang d’un jeune agneau à un garçon d'une quinzaine d'année atteint d'une fièvre qui avait résisté à une vingtaine de saignées. Dans l'idée qu'il pouvait avoir été affaibli par ce traitement, il lui injecta neuf onces (environ 300 grammes) de sang artériel d'agneau. Le patient, suivant le récit, guérit aussitôt de façon définitive.

En 1668 : Antoine Mauroy, un malade qui présentait des accès de folie furieuse répétés, est transfusé par Jean Baptiste Denis avec du sang de veau à deux reprises. Il présente à la suite des symptômes aujourd'hui interprétables comme résultant d'une allergie : malaise, hématurie. Il décède suite à une tentative de troisième transfusion. Sa veuve porte plainte. Denis, qui déclare n'avoir pas pu faire la troisième transfusion faute de trouver de veine, est mis hors de cause. Mais le tribunal du Châtelet décide que les transfusions ne pourront se faire qu'après autorisation par les médecins de la faculté de Paris. En 1675, le Parlement de Paris aggrave l'interdiction en limitant la transfusion à l'expérimentation animale et en interdisant la transfusion chez l'homme sous peine de punition corporelle.

En 1788 : on peut à cette date démontrer qu’un chien affaibli par une perte de sang a uniquement besoin d’une injection de sang pour être réanimé. Donc la même chose est envisageable pour les hommes. On sait aussi alors que le sang sert à transporter de l’oxygène indispensable à la vie.

En 1818 : pendant cette année, les premières transfusions de sang d’humain à humain ont lieu. Le sang des animaux n’est plus utilisé car trop de patients sont morts. On espère plus de résultats avec le sang humain mais les médecins à cette époque ignorent l'existence des groupes sanguins -système ABO et groupe rhésus. Donc peu de chances de réussite mais beaucoup plus qu’avec du sang d’animal. Les premières bénéficiaires sont des femmes après leur accouchement, affaiblies par les pertes de sang.

En 1820 : la transfusion avec du sang animal refait une petite apparition parce que de nombreux problèmes surviennent comme la coagulation du sang humain (beaucoup plus rapide que celle du sang animal) mais aussi de nombreuses maladies et épidémies se propagent par le sang humain.

En 1900 : l’Autrichien, Karl Landsteiner découvre la notion de différents groupes sanguins (A-AB-B-O), en comparant le sang de différents sujets. Il constate que le sang agglutine ou non avec les globules rouges des autres patients. Désormais la plupart des transfusions réussissent. Il obtient le prix Nobel de médecine en 1930.

En 1916 : première réussite par Albert Hustin sur la conservation du sang humain : en ajoutant du citrate de soude, il ne coagule presque plus[1]. Par ailleurs, Rous et Turner, ont l'idée d'ajouter un sucre, le dextrose, pour augmenter la durée de conservation du sang. Mais cette méthode ne pourra être appliquée qu'à partir de 1943, avec Loulit qui montre qu'il faut ajouter un peu d'acide citrique pour éviter l'inconvénient de la caramélisation du sucre lors de la stérilisation des flacons. La conservation du sang peut ainsi atteindre trente à quarante jours, alors qu'elle n'était que de quatre jours en 1915.

En 1918 : pendant la Première Guerre mondiale de nombreux progrès ont été fait en médecine et en particulier sur le sang. C’est pendant ces années que les premières « vraies » transfusions ont lieu à grande échelle (transfusions en tenant compte des groupes sanguins).

Dispositif de transfusion d'homme à homme utilisé durant la Seconde Guerre mondiale.

En 1940 : Karl Landsteiner et son compatriote Wiener découvrent ensemble le facteur rhésus du nom du singe de race macaque ayant servi à l’expérience. Les transfusions deviennent de plus en plus sûres pour les receveurs.

C'est Charles Richard Drew qui conceptualisa et organisa la première banque du sang, qui permit d'apporter du sang aux Britanniques durant la Seconde Guerre mondiale, entre 1940 et 1941.

De 1985 à 1990 (affaire du sang contaminé) : 4400 personnes sont contaminées par le virus du sida après administration de produits sanguins. (Voir ci-dessous : les risques ; risques infectieux.)

En 1993 (janvier) : de nombreuses lois sont signées pour garantir la sécurité des donneurs et des receveurs lors du don et de la transfusion. Le gouvernement veut encourager les dons pour pouvoir sauver le maximum de vies et pour éviter une pénurie.

En 1998 (avril) : filtration systématique des prélèvements de sang (sang total, plasmas, plaquettes) afin d'éliminer les globules blancs (déleucocytation).

En 2000 (janvier) : création de l’Établissement Français du Sang, opérateur unique de la transfusion sanguine en France. Les employés ne sont pas bénévoles, ils sont salariés de l'Établissement.

En 2001 (juillet) : un dépistage systématique très sensible (dit génomique) du virus du SIDA et de l’hépatite C est fait sur chaque don. Cette recherche directe du virus par biologie moléculaire permet de dépister une éventuelle contamination du donneur avant sa séroconversion (apparition des anticorps).

Procédés

Transfusion de sang total

Transfusions homologues

Le sang provient d’un donneur humain autre que le patient lui-même à la condition que les groupes sanguins soient compatibles entre donneur et receveur.

Transfusion de concentrés globulaires

Sont conservés les globules rouges, les globules blancs étant éliminés par déleucocytation, diminuant ainsi les risques viraux et immunologiques.

Perfusion de concentrés plaquettaires

Ne sert que pour la lutte contre les troubles hémorragiques, surtout en cas d’insuffisance médullaire.

Le plasma sanguin

Sa conservation nécessite la congélation (préservation des protéines thermolabiles) à -25°C. La durée de conservation des plasmas humains congelés est de un an. En France, tous les plasmas issus de sang total sont cédés au LFB (Laboratoire Français Fractionnement et des Biotechnologies) aux Ulis en région parisienne. Le LFB a pour rôle d'extraire et de purifier les molécules nécessaires à certains malades comme les immunoglobulines ou les facteurs anti-hémophiliques, par exemples. Seuls les plasmas obtenus par aphérèse (prélèvement uniquement du plasma chez un donneur homme -le plasma des femmes pouvant contenir, suite à des grossesses, des anticorps anti-HLA susceptibles d'entraîner un TRALI) sont transfusés comme plasmas thérapeutiques. Il existe, fin 2008, en France, trois types de plasmas thérapeutiques viro-atténués. Le PVA SD traité par solvant-détergent, le PVA BM traité par le bleu de méthylène, et le PVA traité par amotosalem. Jusqu'en septembre 2008 le PVA SD et le plasma sécurisé par quarantaine étaient utilisés. Le don de plasma sécurisé était isolé au minimum 120 jours, dans l'attente du retour du donneur où à ce moment, il était vérifié que tous les marqueurs légaux (HIV, syphilis, Hépatite...) étaient toujours négatifs.)

Transfusion autologue

Transfusion autologue différée (T. A. D.) ou autotransfusion

En prévision d’une intervention particulièrement hémorragique, il est possible de prélever plusieurs unités de sang dans les cinq semaines qui précèdent, de les conserver et de les injecter au cours de l’acte opératoire. Le risque de contamination virale est nul, il n’y a pas de risque immunologique, mais le risque bactérien est le même, voire supérieur selon l'age et la pathologie du patient, que pour une transfusion homologue.

Transfusion de sang récupéré à partir du saignement opératoire

Les hématies récupérées sont aspirées, lavées et réinjectées. Cette méthode demande une préparation et des matériels spéciaux (cell saver) et ne peut s’adresser qu’à une chirurgie particulièrement aseptique (vasculaire ou osseuse) et en dehors de toute affection cancéreuse ou infectieuse.

Utilisations

Le sang complet n'est plus guère utilisé tel quel : du sang du donneur, on extrait certains types de composés :

Les globules rouges

La transfusion de concentrés érythrocytaires (globules rouges) remplace aujourd’hui celle de sang total. Ces concentrés érythrocytaires sont en règle générale obtenus à partir de sang total, exceptionnellement par aphérèse. Ces concentrés peuvent se conserver 42 jours à une température fixée légalement entre +2°C et +6°C. On transfuse des concentrés de globules rouges pour soigner des anémies liées soit à une hémorragie, soit à une insuffisance médullaire, soit à une anomalie de synthèse de l'hémoglobine ou de la membrane érythrocytaire. La transfusion n'est indiquée que si l'anémie est mal supportée cliniquement, ou présente un risque particulier, chez la femme enceinte par exemple. L'indication de la transfusion dans les autres anémies est discutable, en particulier dans les anémies hémolytiques auto-immunes, ou par carences en fer ou en vitamines.

Les plaquettes

On peut concentrer les plaquettes à partir du sang total de plusieurs donneurs (procédé initial). On peut aussi maintenant les prélever chez un donneur unique par aphérèse, c’est-à-dire que l’on prélève le sang du donneur sur une machine automatique qui, par centrifugation différentielle, conserve une partie des plaquettes et restitue le sang appauvri en plaquettes au donneur.

Cette technique d'aphérèse permet de prendre suffisamment de plaquettes à un seul donneur (de l'ordre de 4 x 1011, soit 400 milliards) pour traiter un patient. Les plaquettes du donneur se régénèrent assez vite car il en produit de 100 à 200 millions par minute. Le don de plaquettes sert à traiter certaines maladies qui engendrent un manque de celles-ci ; comme les leucémies et les aplasies. Les leucémies sont des cancers du sang. On utilise la chimiothérapie pour tuer les cellules cancéreuses, mais cela tue aussi des cellules non malades, dont les plaquettes, d’où leur manque. L’aplasie est une maladie où la moelle osseuse, l’organe qui produit les cellules sanguines, ne fait plus son travail.

Les concentrés plaquettaires ont une durée de validité de 5 jours sous agitation constante et maintenus entre +20°C et 24°C afin de conserver toutes leurs activités hémostatiques.

Le plasma

Le prélèvement de plasma est réalisé par aphérèse. Le procédé est relativement similaire au prélèvement de plaquettes, à part que l’on prélève environ 600 ml de plasma au donneur à qui l'on restitue son sang appauvri en plasma.

Une fois prélevé, le plasma qui se conserve un an à -25°C, est soit transfusé tel quel, soit fractionné en ses différents éléments : l’albumine, les facteurs coagulants et les anticorps. Les anticorps sont injectés en cas de désordre immunitaire (déficit immunitaire, maladie auto-immune...), ou encore pour prévenir une infection en cas d'exposition à un risque de contamination (exemple : tétanos, hépatite B ...). L’albumine (une protéine) et le plasma total sont transfusés aux grands brûlés qui les perdent par la peau, et aux blessés graves. Les facteurs coagulants eux, sont utilisés pour traiter certaines maladies hémorragiques : l’hémophilie par exemple.

Les risques et complications

Le risque transfusionnel existe, mais reste inférieur au risque de n'être pas transfusé si l'indication d'une transfusion a été bien posée. Le risque viral est beaucoup mieux appréhendé depuis les années 90, ce qui a limité très nettement après cette date, et parfois de façon excessive, le recours aux transfusions. Depuis les années 2005, nous observons une augmentation des transfusions de 3% par an environ. Cette augmentation est due à deux raisons. D'une part, une meilleure sécurité des produits, et une diminution de la peur de leur utilisation (liée en partie au diagnostic génomique viral, recherche des virus VIH et VHC par biologie moléculaire) ce qui a entraîné une diminution très nette des transfusions autologues différées (T.A.D.). D'autre part une augmentation de la durée de vie et du nombre de seniors lié au "papy boom". Les anémies réfractaires et les prothèses de hanches sont peu fréquentes chez les sujets jeunes...

Les risques sont d'origine immunologique, infectieuse, ou liés aux volumes transfusés :

Risques immunologiques

  • Incompatibilité transfusionnelle érythrocytaire : elle est a priori écartée par les tests faits sur le donneur et le receveur.
    • l'accident ABO, souvent grave, ne devrait plus se voir, car parfaitement évitable, et toujours dû à une erreur humaine.
    • hors ce cas, la transfusion est considérée comme sûre à 98 % (on a donc 2 % d'incidents, dont très peu débouchent sur un décès. Les plus fréquents de ces incidents sont une réaction "frisson-fièvre", réaction passagère et bénigne).
  • incompatibilité leuco-plaquettaire, due à la présence d'anticorps anti HLA chez le donneur, qui peut entraîner une atteinte pulmonaire grave, le TRALI, acronyme anglais (transfusion related acute lung injury), pour atteinte pulmonaire aigüe transfusionnelle.
  • purpura post transfusionnel, plusieurs jours après une transfusion de plaquettes homologues. Le malade détruit ses propres plaquettes.

Enfin, une simple inefficacité transfusionnelle peut être liée à un anticorps présent chez le receveur vis à vis d'un antigène présent sur les éléments figurés transfusés. Anticorps anti-érythocytaire pour les globules rouges, anti HLA, anticorps ABO et anti HPA pour les plaquettes.

Si l'on transfuse une personne avec un concentré érythrocytaire incompatible, cela peut provoquer le décès du patient : les anticorps réagissent et cela entraîne une hémolyse intra vasculaire aiguë, avec CIVD, hémoglobinémie (plasma rose ou rouge) et hémoglobinurie (urine rouge foncé), et entraîne un collapsus irréversible. Si la personne est consciente, elle ressentira parfois une vive douleur aux lombaires ; au cours d'une opération chirurgicale, on constatera une hémorragie en nappe. Dans quelques cas, on aura une absence de réaction par immunodéficience, mais aussi quelques cas inexpliqués d'absence de réaction. Si l'on s'en aperçoit à temps, le patient doit être traité par hémodialyse.

En France, un accident ABO (une cinquantaine de cas par an) se traduit par un taux de décès de 10 à 20 %.

Notons qu'en cas de transfusion en aveugle, ce qui se faisait avant la découverte du groupe sanguin, mais se pratique également toujours de nos jours dans les pays en voie de développement en raison de l'absence de moyens d'analyse, on peut estimer que l'on a environ 64 % de chances que le don soit compatible. Si la transfusion est réservée aux cas grave, on peut donc estimer, en transfusant une unité en aveugle, que l'on sauve deux patients sur trois. Avec deux unités, cette proportion descend à quatre sur dix.

Risques infectieux

  • risque bactérien, dû à la contamination bactérienne du produit transfusé. Ce type d'accident est rare, mais très grave. Ce risque transfusionnel a profondément changé les habitudes de prescriptions ces dernières années, entraînant une limitation des indications et la recherche de solutions alternatives (travaux sur le sang artificiel...). Le risque le plus important, le moins maîtrisé, et pouvant aboutir à des accidents mortels (première cause d'accident post-transfusionnel mortel, avant même l'accident ABO), est essentiellement bactérien, la contamination lors du prélèvement pouvant aboutir chez le receveur à des septicémies ou des chocs toxi-infectieux, surtout pour les concentrés de plaquettes qui se conservent à température ambiante (22°C) favorisant le développement des bactéries. On minimise ce risque en adoptant des procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement, en refusant tout donneur fébrile. Les poches de prélèvement actuelles permettraient un dépistage systématique au laboratoire sans « ouvrir » le container (en soi, source de contamination), mais ce n'est pas encore une obligation légale. En outre il ne faut pas perdre de vue que les examens bactériologique demandent beaucoup de temps, chose parfois difficilement compatible avec des produits à durée de vie très limitée, comme les plaquettes (5 jours).
  • Bien mieux maîtrisé aujourd'hui, peut-être à cause de la médiatisation à outrance qui l'a mis en avant dans les années 90, est le risque viral (hépatites virales, CMV, HIV…), qui n'entraîne qu'exceptionnellement aujourd'hui des contaminations. Cela explique sans doute le reflux depuis quelques années de la demande de protocoles de transfusion autologue différée -T.A.D. (baisse régulière des prescriptions de T.A.D. qui ne représentent plus, en 2006, que 8 prélèvements pour 1000 prélèvements homologues contre 6 pour 100 en 1996[2]). On minimise ce risque en tentant de détecter par l'interrogatoire les possibles porteurs de virus, de rejeter les « donneurs à risque ». Les examens de laboratoires sur le sang prélevé aux donneurs acceptés, notamment le dépistage génomique viral, permettent de réduire encore davantage ce risque qui actuellement tend vers zéro, tout en conservant un fort retentissement médiatique.
  • Trois cas de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jacob par le biais de transfusions sanguines ont été décrits en 2006[3]. Ces maladies à prions posent d'autres problèmes non résolus directement (pas de possibilité technique de dépistage). Seule une éviction ciblée (antécédents familiaux, « chrono-géographie ») permet de minimiser, le risque.

On minimise ces risques en trois étapes :

  • Sélection des donneurs. Avant le don, le donneur a un entretien avec un médecin qui l’avertit des risques qu’il fait courir au receveur de son sang si celui-ci est contaminé. Ce médecin donne aussi des conseils et évalue le risque de maladie chez le donneur (elle peut être dans une phase où elle ne peut être détectée). Il peut refuser le don (10 à 25 % des cas), conseiller au donneur de faire des analyses de son sang en laboratoire ou d’attendre quelques mois la fin d’un traitement.
  • Analyse du sang recueilli. Certains virus ou leurs marqueurs sérologiques comme ceux du SIDA et des hépatites B et C sont systématiquement recherchés, et certaines sérologies parasitaires (paludisme, maladie de Chagas) peuvent l'être en fonction du passé géographique du donneur.
  • Traitement du sang recueilli. Les plasmas d'aphérèse transfusés étaient, jusqu'en septembre 2008, soit traités industriellemnt par solvant détergent (plasmas viro atténués S.D.) soit soumis à une quarantaine dans l'attente d'un contrôle sérologique du donneur (plasmas sécurisés). Depuis cette date, les plasmas sécurisés ne sont plus utilisés. A coté du plasma S.D, deux types de plasmas sont transfusés. Il s'agit de plasmas viro et bactério-atténués par traitement soit au bleu de méthylène, soit par amotosalen de la famille des psoralènes. La comparaison des avantages ou inconvénients respectifs de ces trois types de plasmas n'est pas évidente. Malheureusement, hors traitement possible des plaquettes par l'amotosalen, ces procédés ne conviennent pas pour les cellules sanguines (globules et plaquettes) car elles seraient détruites.

Les plasmas issus des dons de sang total sont adressés au LFB pour la fabrication de médicaments dérivés du sang. Cette fabrication comporte de très nombreuses étapes d'inactivation bactérienne, parasitaire et virale. Traitements à l'alcool, à la pepsine, chromatographies, ultrafiltration, pasteurisation sont mis en oeuvre selon le médicament produit.

La traçabilité des produits sanguins transfusée reste essentielle afin de pouvoir remonter jusqu'au donneur en cas de problème.

Autres risques

  • surcharge transfusionnelle, qui peut entraîner un OAP (œdème aigu du poumon), par excès de volume en circulation.
  • hémochromatose, par surcharge en fer, après des centaines de transfusions.
  • problèmes métaboliques, tels qu'une hypocalcémie due à la surcharge en citrate (anticoagulant utilisé lors du prélèvement du donneur), ou une hyperphosphatémie en cas d'utilisation massive de plasma viro atténués S.D.(P.V.A.-S.D.).

Notes

  1. P. Loodts, Médecins de la Grande Guerre: Histoire de la transfusion sanguine pendant la Grande Guerre.
  2. Rapports d'Activité de l'Etablissement Français du Sang
  3. (en)Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease associated with blood transfusion: a case report, Stephen J Wroe, Suvankar Pal, Durrenajaf Siddique, Harpreet Hyare, Rebecca Macfarlane, Susan Joiner, Jacqueline M Linehan, Sebastian Brandner, Jonathan DF Wadsworth, Patricia Hewitt, John Collinge, Lancet 2006; 368:2061-2067.

Bibliographie

  • Philippe Bauduin, L'Or rouge. Les Alliés et la transfusion sanguine, Normandie 44, Cheminements, 2007
  • Antoine de Malbourg, La transfusions quels enjeux modernes ? ,Boilogie et santé 2000
  • Jacques Ruffié et Jean-Charles Sournia, La transfusion sanguine, Fayard, 1996

Voir aussi

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