Syndrome de détresse respiratoire aiguë


Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Classification et ressources externes
AARDS X-ray cropped.jpg
Radiographie pulmonaire
CIM-10 J80
CIM-9 518.5, 518.82
DiseasesDB 892
MedlinePlus 000103
eMedicine med/70 
MeSH D012128

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un état critique (extrêmement grave) où la compliance pulmonaire et la capacité d'échanges gazeux chutent radicalement.

Il traduit une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire induisant un œdème pulmonaire.

Cette entité clinique peut apparaître dans un grand nombre de situations pathologiques et sa physiopathologie reste imprécise. Son traitement, encore empirique, sauve le patient dans 50 à 70% des cas ; son pronostic reste donc encore très sombre et il peut laisser des séquelles importantes.

Sommaire

Symptômes

Généralement d'installation aiguë [1]

Réalisant une insuffisance respiratoire aigüe

Histologie

Coupe histologique montrant les cellules alvéolo-capillaires endommagées (SDRA).

Le dommage alvéolaire diffus (DAD) comporte 3 stades [2]:

  1. Phase aiguë, exsudative : dépôt de membranes de fibrine le long des parois alvéolaires
  2. Phase subaiguë, proliférative
  3. Phase chronique
    • réorganisation fibreuse interstitielle

Physiopathologie

Maladie de la membrane alvéolo-capillaire entrainant une dysfonction de l'oxygénation du sang.

Étiologie

Éléments du diagnostic

La définition la plus utilisée de nos jours est celle de la conférence de consensus Américaine-Européenne sur le SDRA[3] (AECCA):

  • État clinique du patient : détresse respiratoire d'installation aigüe
  • Gaz du sang perturbés : rapport PaO2/FiO2 < 200 (en cas de rapport PaO2/fiO2 < 300, on parle d'ALI (acute lung injury))
  • Radiographie de poumon : infiltrat bilatéral
  • Absence d'étiologie cardiaque à l'œdème pulmonaire : PAPO\leqslant18 mmHg, bonne fonction cardiaque à l'échographie ou absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque

Mais il y en a eu d'autres, dont certaines sont encore utilisées :

Définition d'Ashbaugh[1] :

Définition de Murray[4], le Lung Injury Score :

Score 0 1 2 3 4
Rx thorax : nombre de quadrants avec un syndrome alvéolaire 0 1 2 3 4
Hypoxémie (PaO2/fiO2) > 300 225–299 175–224 100–174 < 100
Niveau de PEEP (Positive End-Expiration Pressure) < 5cmH2O 6-8cmH2O 9-11cmH2O 12-14cmH2O > 15cmH2O
Compliance pumonaire (mL/cmH2O) > 80 60-79 40-59 20-39 < 20

Faire la somme des items utilisés puis à diviser pas le nombre d'items utilisés. Un Lung Injury Score > 2.5 definit alors le SDRA.

Nouvelle définition proposée (pas encore acceptée) ; Définition Delphi du SDRA[5] :

  1. Hypoxémie : PaO2/FiO2\leqslant200 avec une PEEP\geqslant10cmH2O
  2. Radiographie de Thorax : Atteinte bilatérale
  3. Début : en moins de 72 heures
  4. Pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque
  5. a PAPO\leqslant18 mmHg ou FEVG\geqslant40%
  6. b Présence d'un facteur de risque de SDRA

Proposition de la SRLF : recommandations d'experts 2005 :

  • Présence des critères de l'AECCA
  • Persistance d'une PaO2/FiO2\leqslant200
  • Après 24h
  • Avec une PEEP\geqslant5cmH2O

Modalités thérapeutiques

Ventilation mécanique

  • Elle peut aggraver les dommages aux tissus pulmonaires déjà induits par cette affection. On vise donc à minimiser les risques de volo/barotrauma, quitte à permettre un niveau relativement élevé d'hypercapnie (hypercapnie permissive)et d'hypoxémie. On se basera, pour cela, sur la mesure de la pression alvéolaire (pression de plateau inspiratoire) qui doit être ≤ 30 cm H2O.
  • Selon la théorie de l'open lung ventilation certaines alvéoles affaissées peuvent être maintenues ouvertes par un niveau de PEEP plus élevé après avoir été recrutées par de grandes pressions de ventilation (40-50 cmH20): c'est le concept du recrutement alvéolaire.
  • l'objectif de paO2 est > 60 mmHg.
  • La ventilation oscillatoire à haute fréquence peut faire partie des modalités de ventilation utilisées.
  • La ventilation liquidienne reste du domaine de la recherche.

Notes et références

  1. a et b Ashbaugh, Acute respiratory distress in adults, Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23
  2. Pathology of the adult respiratory distress syndrome, Crit Care Clin. 1986 Jul;2(3):405-28
  3. The American-European Consensus Conference on ARDS, Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):818-24.
  4. Murray, An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome, Am Rev Respir Dis. 1988 Sep;138(3):720-3
  5. Ferguson, Development of a clinical definition for acute respiratory distress syndrome using the Delphi technique, J Crit Care. 2005 Jun;20(2):147-54

Annexes

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