Psychothérapie cognitivo-comportementale

Les psychothérapies cognitivo-comportementales (ou thérapies cognitivo-comportementales, TCC) regroupent un ensemble de traitements des troubles psychiques (phobies, addictions, psychoses, dépressions, troubles anxieux…) qui partagent une approche selon laquelle la thérapeutique doit être basée sur les connaissances issues de la psychologie scientifique et obéir à des protocoles relativement standardisés dont la validité est dite basée sur la preuve. Les TCC ont pour particularité de s’attaquer aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l’accompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux dits aussi processus cognitifs, conscients ou non, considérés comme à l’origine des émotions et de leurs désordres. La standardisation de la pratique des TCC a contribué à la reconnaissance de leur efficacité par leur caractère reproductible qui est une des exigences de la démarche scientifique.

Dans l’histoire de la psychologie clinique, les courants dits comportementalistes (visant d’abord à intervenir sur le comportement) et cognitifs (cherchant à intervenir sur le psychisme) sont apparus parallèlement au milieu du XX^e siècle, parfois en compétition l’un avec l’autre, contre l’approche psychanalytique qui se focalise sur les processus internes inconscients en sollicitant des vécus anciens. Depuis les années 1980, ce clivage historique entre comportementalisme et cognitivisme tend à disparaître dans la pratique thérapeutique^[1].

Histoire

Du comportementalisme aux thérapies comportementales

Au début du XX^e siècle, la célèbre expérience d’Ivan Pavlov sur le conditionnement classique donne naissance au courant comportementaliste en psychologie scientifique : si on présente un stimulus initialement neutre, par exemple un son de cloche, juste avant de donner de la nourriture à un chien et que cela est répété plusieurs fois, le chien finira par saliver en entendant seulement le son, avant même que la nourriture arrive ; c’est le conditionnement. Mais si, par la suite, le son est présenté plusieurs fois sans nourriture, la salivation ne se produira plus ; c’est « l’extinction ». Mis en évidence chez l’animal, ces phénomènes ont été reproduits chez l’humain. John Watson, en 1920, induit une phobie chez un enfant à partir de cette théorie du conditionnement. Ces travaux mettent en évidence la volonté de donner, au moyen de l’expérimentation chez l’homme mais aussi au besoin chez l’animal, une base empirique aux théories et partant à la démarche clinique en psychothérapie.

Mary Cover Jones, en 1924, expérimente la première thérapie comportementale : elle expose peu à peu des enfants à l’objet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition, ainsi qu’en leur montrant d’autres enfants qui eux n’ont pas peur. Cette première thérapie comportementale est présentée comment une expérience scientifique. Richard L. Solomon en 1953 formalise l’idée même d’exposition, prouvant avec des chiens que si l’exposition est suffisamment longue la phobie disparaît.

En 1952, dans ses recherches sur l’anxiété, Joseph Wolpe propose un traitement dit de « désensibilisation systématique » basé sur le principe d’inhibition réciproque qui consiste à produire un état psychologique incompatible avec l’état anxieux pendant l’exposition à l’objet phobique. Il s’inspira des premières expériences qui consistaient par exemple à donner de la nourriture à des chats rendus anxieux par conditionnement préalable.

Toujours en 1953, Burrhus F. Skinner place le conditionnement opérant au centre de ses travaux, montrant comment les individus acquièrent leur comportement, en sélectionnant ceux qui seront positifs pour eux. Il tente de l’appliquer à une meilleure compréhension de l’éducation^[2].

L'apparition des thérapies cognitives

Parallèlement entre les années 1950 et 1960, de nouvelles approches thérapeutiques voient le jour. En effet malgré certains succès dans le traitement des névroses, d’autres troubles dont la dépression s’avèrent plus résistants aux thérapies d’inspiration comportementalistes. Les alternatives proposées, notamment par les américains Albert Ellis et Aaron Beck, se démarquent par leur utilisation de concepts auparavant considérés comme trop « mentaliste » tels que les croyance ou les émotions^[3] -- Beck sera à l’origine d’un questionnaire de mesure de la dépression toujours utilisé aujourd’hui, le Beck Depression Inventory. Malgré l’effervescence scientifique autour de la Révolution cognitive, les fondements cliniques de ces approches reflètent davantage la recherche d’une « troisième voie » entre le béhaviorisme et la psychanalyse que les nouveaux paradigmes de la psychologie cognitive de laboratoire.

La thérapie rationnelle qu’Albert Ellis élabore à partir de 1953 et qu’il baptisera par la suite de « thérapie rationnelle-émotive » se revendique ainsi de la philosophie stoïcienne. Elle repose en partie sur l’idée que les perturbations psychiques sont le reflet d’un dysfonctionnement dans la manière de penser ou d’appréhender le monde sur la base de croyances erronées. La thérapie se focalise donc sur le présent, en cherchant par le biais d’exercices mentaux et d’un travail de rationalisation, à modifier les modes de pensée, les réactions émotionnelles et les comportements plutôt que de revenir sur le passé pour comprendre l’éventuelle origine du trouble. La théorie rationnelle-émotive est considérée comme la première forme de thérapie résolument cognitivo-comportementale.

Autre déçu de la psychanalyse et influencé par Albert Ellis, le psychiatre Aaron Beck développe sa propre approche thérapeutique, d’abord autour de la dépression, au début des années 1960, puis s’intéressant aussi aux troubles anxieux. Il propose le terme de thérapie cognitive en référence au concept de cognition qui désigne les processus mentaux par lequel les individus traitent l’information dans leur vie de tous les jours. Cette thérapie cognitive se démarque donc franchement des méthodes comportementalistes en se focalisant quasi exclusivement sur les processus mentaux, et en particulier ce que Beck dénommera sous le nom de schémas. Ce sont en effet ces schémas mentaux (pensées automatiques, monologues internes) sur lesquels le thérapeute cherche à agir avec le patient.

La fusion cognitivo-comportementale

En 1961, Albert Bandura montre que, si l’on présente à des enfants de deux ans et demi des adultes maltraitant une poupée, et que ces adultes partent, les enfants imitent ces comportements violents. L’imitation fonctionne si le comportement imité n’est pas vu « directement », mais est seulement filmé.

En 1965, Ayllon et Azrin mettent au point une thérapie basée sur des jetons (récompenses) auprès de schizophrènes. À défaut de pouvoir guérir la psychose, cette méthode permet d’enseigner des tâches simples au regard de la souffrance du sujet, et de l’ampleur de ses productions délirantes telles que s’habiller ou ranger sa chambre.

En 1970, Marks, qui distingue phobies simples et sociales, théorise l’idée d’immersion : il s’agit de confronter, afin de faire disparaître l’anxiété, à des situations de plus en plus effrayantes non plus progressivement mais de confronter directement le patient à sa plus grande peur.

Jusque dans les années 1980, la thérapie rationnelle-émotive d’Ellis et surtout la thérapie cognitive de Beck gagnent en popularité dans la psychologie clinique et deviennent des cadres théoriques fondamentaux en recherche clinique. Néanmoins, les techniques comportementales auxquelles elles se trouvent souvent confrontées dans les essais cliniques vont au fur et à mesure fusionner avec ces approches essentiellement cognitives et donner naissance aux psychothérapies proprement cognitivo-comportementales, visant par exemple le trouble panique.

Le succès des TCC doit sans conteste à leurs résultats sans pareil dans les évaluations de leur efficacité clinique basée sur la preuve. De plus, elles offrent un cadre théorique qui se prête à la recherche clinique et qui entretient des liens, plus ou moins directs, avec les concepts de la psychologie scientifique et plus récemment des neurosciences cognitives.

La troisième vague des TCC ?

À l’heure actuelle^[Quand ?], le champ des psychothérapies cognitivo-comportementales reste très actif. De nouveaux modèles continuent d’apparaître telles la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) de Steven C. Hayes qui vise à restaurer une flexibilité psychologique chez les patients ou encore les thérapies de pleine conscience, inspirées des pratiques méditatives, qui sont utilisées pour la gestion du stress et contre les rechutes dépressives.

Certains auteurs ont ainsi proposé de décrire ces nouvelles thérapies comme constitutives d’une « troisième vague » de TCC, après la vague comportementaliste et la vague cognitive (et cognitivo-comportementale)^[4] : cette troisième vague serait caractérisée par l’acceptation plutôt que l’évitement des pensées pénibles et l’utilisation de techniques méditatives. Néanmoins, cette description ne fait pas encore consensus auprès de la communauté^[5].

Depuis le milieu des années 1990, grâce aux progrès de l’informatique, les technologies de réalité virtuelle commencent à être utilisées dans un cadre psychothérapeutique, pour recréer des situations virtuelles auxquelles peuvent être confrontés les patients. Ces techniques d’immersion virtuelle sont envisagées dans le traitement de troubles phobiques.

Principes thérapeutiques

Pour les troubles anxieux, la thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d’expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d’une phobie des araignées, le patient doit d’abord imaginer une araignée, puis observer des images d’araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l’araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur.

La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d’être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l’appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l’approche comportementaliste pure en mettant l’accent sur l’importance des schémas préconscients de pensée chez l’être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l’efficacité et de l’évaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité l’espoir que d’autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d’approche et à l’heure actuelle^[Quand ?] plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l’humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques, qui ne sont pas nécessairement des médecins ou psychologues, mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d’améliorer l’efficacité, ce qui fait qu’on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement d'une thérapie

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute ne se contente pas d’écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, recettes, etc.

Parmi ces techniques figurent l’exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

• Évaluation avant traitement

  L’analyse fonctionnelle :

Elle comporte deux dimensions :

-qualitative : Il s’agit de déterminer les circonstances dans lequel le problème est apparu d’en préciser les facteurs déclenchants et ceux contribuant à son maintien.

Plusieurs grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d’Arnold Lazarus, ou la grille SECCA.

-quantitative : Pour percevoir l’évolution des difficultés du patient au cours du traitement, il faut auparavant les mesurer. Par exemple, avec une personne ayant un trouble obsessionnel compulsif (TOC) de lavage, le thérapeute pourra évaluer avec la personne le temps passé sous la douche, et d’autres indicateurs qui vont permettre d’établir une ligne de base du TOC du patient. De nombreuses échelles cliniques sont à la disposition du thérapeute.

• Le contrat thérapeutique :

Il présente au patient comment lui et le thérapeute vont s’y prendre pour mener le changement thérapeutique. Les objectifs sont progressifs.

• Application du programme

  Elle se fait au rythme du patient, les étapes sont susceptibles d’être réajustées.

• Évaluation des résultats

  Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. La comparaison entre la ligne de base et l’évaluation en fin de thérapie sont un indicateur du succès de la thérapie.

  Il n’est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Liste des techniques

1. arrêt de la pensée
2. auto-contrôle
3. auto-observation
4. biofeedback
5. continuum
6. contrôle du stimulus
7. contrôle respiratoire
8. décatastropher
9. décentration
10. découverte guidée
11. désensibilisation systématique (voir exposition)
12. économie de jetons
13. entraînement aux compétences sociales
14. exposition
15. feed-back
16. flèche descendante
17. focalisation sensorielle
18. gestion des contingences
19. jeu de rôle
20. modeling
21. modifications des auto-verbalisations
22. modifications des schémas précoces inadaptés
23. prévention de la rechute
24. prévention de la réponse
25. répétition cognitive
26. résolution de problème
27. restructuration cognitive
28. tâche à domicile
29. sensibilisation couverte
30. stop-start ou squeeze

d’après Mihaescu, G., et al Précis de thérapie Comportementale et Cognitive. Chêne-Bourg, Suisse : Médecine et Hygiène 1998.

TCC et psychanalyse

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes.

Les thérapies cognitivo-comportementales à la différence de la psychopathologie psychanalytique ne conçoivent pas le symptôme comme relevant de l’inconscient psychanalytique, de la sexualité infantile et du transfert. S’ils sont amenés à intégrer à travers la recherche des cognitions et des émotions du patient des aspects de son histoire subjective, cette prise en compte vise à corriger celles-ci pour modifier le comportement puis la conduite. La portée herméneutique de cette intégration est donc limitée contrairement à l’approche psychanalytique^{[réf. nécessaire]}. Les thérapies cognitivo-comportementale tentent de dériver leurs modèles théoriques expliquant la formation des symptômes des lois de l’apprentissage.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d’aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s’est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d’un patient à l’autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué à chaque étape et l’hypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Ces différences n’ont pas empêché certains psychanalystes de s’intéresser aux TCC, dont Dollard ou Aaron Temkin Beck^{[réf. nécessaire]} et certains comportementalistes d’orienter certains patients vers le divan. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions psychiatriques, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif.

Les protocoles de recherche et d'évaluations des TCC

Indications

Les troubles mentaux pour lesquels l’efficacité des TCC est attestée^[6] (liste non exhaustive)

• L’agoraphobie
• Les attaques de panique
• Les troubles anxieux
• Les phobies sociales
• Le syndrome de stress post-traumatique
• Les obsession-compulsions
• Dépression ambulatoire, d’intensité moyenne, du sujet âgé et hospitalisé
• Prévention du suicide
• Trouble de la personnalité borderline chez les femmes
• Syndrome de fatigue chronique
• Insomnie
• Alcoolisme / Toxicomanies
• Boulimie

Critiques des thérapies cognitivo-comportementales

Les TCC travailleraient, à la seule suppression du symptôme, ce qui les conduirait à faire l'impasse sur le sens de ce symptôme non seulement pour le patient, mais pour un contexte psycho-social donné. Dès lors la psychothérapie serait en fait une normalisation du sujet aux standards sociaux en vigueur.

Les TCC entraîneraient une substitution de symptômes, une fois le symptôme disparu un autre viendrait prendre la relève et ainsi de suite. Ce point n'a pas été observé par les études menées sur l'efficacité des tcc. En revanche il est clair que la disparition des symptômes modifie profondément la vie du patient. Par exemple maintenant qu'un patient souffrant de TOC ne passe plus 8 heures par jour à se laver, que va-t-il faire et comment va-t-il recouvrer une vie sociale ? L'absence d'accompagnement ouvre la porte à un épisode dépressif majeur. L'éventualité d'un tel épisode ne relève pas d'une substitution de symptômes mais de la dynamique du changement.

Issues de travaux de psychologie expérimentale, et donc du laboratoire, les TCC seraient inadéquates à répondre aux situations rencontrées par le praticien sur le terrain :

• Atteinte de critères de réussite standardisés : par exemple dans le cas d'une prise en charge de la phobie des pigeons une personne qui n'atteint pas le dernier niveau de la hiérarchie (co-construite avec le thérapeute) : "nourrir des pigeons, les laisser se poser sur soi" bien qu'elle ait dépassé tous les autres niveaux sans angoisse ne devrait pas être considérée comme "guérie" alors même que la phobie n'a plus aucune incidence dans sa vie quotidienne.

• Multiplication des échelles et répétitions de la mesure : "Cette évaluation va se renouveler régulièrement au cours de la thérapie afin d'estimer l'évolution symptomatologique. Dans ce premier temps il est coutumier d'utiliser l'inventaire pour la dépression de Beck (BDI), l'échelle de dépression de Hamilton (HDRS) l'échelle de désespoir pour les patients suicidaires, l'échelle des activités plaisantes de Lewinsohn (PES). Ces questionnaires peuvent être proposés tous les quatre entretiens" (C.Mirabel-Sarron, B. Rivière. p.109 Précis de thérapie cognitive. Dunod 1993) qui nuiraient à la dynamique thérapeutique

• Absence d'analyse de la relation patient-thérapeute ou restriction de celle-ci au seul niveau de l'alliance thérapeutique.

Alors que la dynamique relationnelle serait un puissant levier thérapeutique, outils protocoles standardisés viendraient faire écran à l'analyse de l'investissement personnel du thérapeute voire l'empêcheraient cette implication.

En France et dans quelques pays d’Amérique latine, par les tenants des théories psychanalytiques les critiques portent sur l'appréhension du patient comme sujet singulier. S’attachant à suivre des protocoles standardisés, elles évacueraient la «dimension humaine du patient» en fait son statut de sujet singulier ce qui est le propre de l'approche clinique et en tant qu’il est sujet de l’inconscient (pour une clinique d'orientation analytique ce qui est différent de ce que l’on entend ordinairement par sujet). De plus, elles ne viseraient que les symptômes, pris « au pied de la lettre », sans travail d’interprétation (critique analytique).

En France, la critique des TCC va souvent de pair avec la remise en cause de la possibilité d’évaluation des psychothérapies, et notamment du rapport français de l’INSERM de 2004 concernant l’efficacité des psychothérapies (TCC, systémie, psychodynamique). Ce rapport a conclu à l’efficacité des TCC dans quinze troubles cliniques étudiés sur seize, ce qui les place au premier rang des trois méthodes étudiées, bien avant la thérapie psychanalytique (psychodynamique), qui ne serait efficace que sur un trouble clinique sur seize^[7].

Notes et références

1. ↑ « Le clivage historique entre comportementalistes et cognitivistes, actuellement encore très fortement ressenti en psychologie expérimentale fondamentale, n’a aucune raison de déborder sur la pratique thérapeutique qui a tout intérêt à le gommer en choisissant l’appellation générique de thérapie cognitivo-comportementale » (B. Samuel-Lajeunesse, Ch. Mirabel-Sarron, L.Vera, F.Mehran et Coll, Manuel de thérapie comportementale et cognitive, 1998, p. 41).
2. ↑ Pour une histoire et une critique du courant béhavioriste, voir l’article béhaviorisme.
3. ↑ « Remarquons qu’il s’agit de psychiatres transfuges de la psychanalyse mais qui, bien que déçus par celle-ci, sont attirés par l’étude des activités psychiques internes et non pas les processus de conditionnement » p. 39 (B.Samuel-Lajeunesse, Ch. Mirabel-Sarron, L.Vera, F.Mehran et Coll, Manuel de thérapie comportementale et cognitive, 1998, p. 41).
4. ↑ (en)Hayes (2004) S.C. Hayes, Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies, Behavior Therapy 35 (2004), p. 639–665.
5. ↑ (en)S.G. Hofmann and G.J.G. Asmundson, Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat?, Clinical Psychology Review 28 (2008), p. 1–16.
6. ↑ Selon l’ANAES, l’INSERM pour ces pathologies les TCC sont prouvées par une ou plusieurs « méta-analyses » ou des « essais randomisés de forte puissance statistique et dont les résultats convergent » (voir évaluation des psychothérapies) ; Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, p. 379.
7. ↑ Accès au rapport sur le site de l’INSERM.

Annexes

Article(s) connexe(s)

• Thérapie comportementale dialectique
• Hypnose ericksonienne
• Programmation neuro-linguistique

Bibliographie

Ouvrages

• Albert Bandura, L’apprentissage social, Mardaga, Bruxelles, 1980
• Jacques Van Rillaer, Les illusions de la psychanalyse, Mardaga, Bruxelles, 1980
• Paul Chadwick, Max Birchwood et Peter Trower, Thérapie cognitive des troubles psychotiques, Décarie éditeur
• Olivier Chambon, Carlo Perris, Michel Marie-Cardine, Techniques de psychothérapie cognitive des psychoses chroniques, Masson
• Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, Masson
• Jacques-Alain Miller (dir), L’anti-Livre noir de la psychanalyse, Seuil, 2006
• Joel David Swendsen, Catherine Blatier, Psychopathologie et modèles cognitivo-comportementaux, Presses universitaires de Grenoble
• Albert Ellis, H. Harper, L’approche émotivo-rationnelle, Éditions de l’homme, Montréal, 1992
• B. Samuel-Lajeunesse et al. , Manuel de thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris, 2004
• Nicolas Sarrasin, Petit traité antidéprime : Quatre saisons dans le bonheur, Montréal, 2005, 364 p. Livre qui aborde les distorsions cognitives et qui présente des stratégies pour appliquer la thérapie cognitive.
• Mihaescu, G., et al. Précis de thérapie Comportementale et Cognitive. Chêne-Bourg, Suisse : Médecine et Hygiène, 1998.
• Joseph Wolpe, Pratique de la thérapie comportementale, traduit par Jacques Rognant, Masson, Paris 1975

Liens externes

• liste d’ouvrages sur les thérapies cognitives
• Interview de Jean Cottraux [PDF] citant Pierre Janet comme étant le précurseur français des TCC puis Jacques Rognant dans les années 1970.