Psychotherapie cognitivo-comportementale


Psychotherapie cognitivo-comportementale

Psychothérapie cognitivo-comportementale

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Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont l'application de la psychologie scientifique à la thérapie de certains troubles déterminés par cette approche particulière de la psychologie. Selon cette approche, la thérapeutique doit s'appuyer sur une méthodologie expérimentale et contraignante afin de comprendre et de traiter les troubles psychologiques (phobies, addictions, psychoses, dépressions, troubles anxieux…). Ces thérapies ont pour particularité de s'attaquer au(x) problème(s) du patient par des exercices pratiques.

Sommaire

Histoire

Au début du XXe siècle, l'expérience de Ivan Pavlov révèle le conditionnement classique : si on présente un stimulus initialement neutre, par exemple de la lumière, juste avant de donner de la nourriture à un chien et que l'expérience est répétée plusieurs fois, le chien finira par saliver à la vue du premier stimulus : il y a conditionnement. Mais si la lumière est présentée, plusieurs fois, sans nourriture, la salivation ne se produira plus car il y a « extinction », déconditionnement. John Watson, en 1920, induit une phobie chez un enfant à partir de cette théorie du conditionnement.

Mary Cover Jones, en 1924, expérimente la première thérapie comportementale : elle expose peu à peu des enfants à l'objet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition, ainsi qu'en leur montrant d'autres enfants qui eux n'ont pas peur. Cette première thérapie comportementale est une expérience scientifique. Wolpe théorise en 1952 le principe de récompenser l'exposition à l'objet phobique. Solomon en 1953 formalise l'idée même d'exposition, prouvant avec des chiens que si l'exposition est suffisamment longue la phobie disparaît.

Toujours en 1953, Burrhus F. Skinner place le conditionnement opérant au centre de ses travaux, montrant comment les individus acquièrent leur comportement, en sélectionnant ceux qui seront positifs pour eux. Il tente de l'appliquer à une meilleure compréhension de l'éducation[1].

Albert Ellis, développe à partir de 1953 la thérapie rationnelle-émotive.

En 1959 apparaissent les prémisses d'une thérapie cognitive. Beck, en effet, qui est psychanalyste, s'intéresse à la dépression et considère un traitement visant les pensées automatiques et les monologues internes.

En 1961, Albert Bandura révèle que, si l'on présente à des enfants de deux ans et demi des adultes maltraitant une poupée, et que ces adultes partent, les enfants imitent ces comportements violents. L'imitation fonctionne si le comportement imité n'est pas vu « directement », mais est seulement filmé.

En 1965, Ayllon et Azrin mettent au point une thérapie basée sur des jetons (récompenses) auprès de schizophrènes. À défaut de pouvoir guérir la psychose, cette méthode permet d'enseigner des tâches simples mais précieuses dans les cas difficiles telles que s'habiller ou ranger sa chambre.

En 1970, Marks, qui distingue phobies simples et sociales, théorise l'idée d'immersion : il s'agit de confronter, afin de faire disparaître l'anxiété, à des situations de plus en plus effrayantes non plus progressivement mais de confronter directement le patient à sa plus grande peur.

À partir du milieu des années 1970, se développe la médecine comportementale.

En 1995, de premières tentatives mobilisent la technologie de réalité virtuelle afin de pratiquer l'immersion.

De nouveaux modèles continuent d'apparaître : citons par exemple la thérapie d'acceptation et d'engagement (Hayes 1999), ou encore la thérapie de pleine conscience, cherchant à éliminer les rechutes dépressives.

Principes thérapeutiques

La thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d'expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d'une phobie des araignées, le patient doit d'abord imaginer une araignée, puis observer des images d'araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l'araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur.

Bien que fortes d'un succès incontestable notamment dans le traitement des troubles anxieux, des troubles du comportement alimentaire et les difficultés sexuelles, les thérapies comportementales ont fait l'objet de plusieurs critiques au sein même du courant béhaviouriste. Elles négligeaient une part importante de la dimension psychique humaine, à savoir l'importance du lien entre pensées et émotions, et l'impact de ces dernières sur le comportement. Par ailleurs, pour les théoriciens behavioristes à l'image de Watson, le cerveau restait considéré comme une boîte noire à laquelle il était inutile d'accéder, seules comptaient les stimulations, les réponses et les conséquences de ces dernières sur l'organisme et son environnement.

La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d'être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l'appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l'approche comportementaliste pure en mettant l'accent sur l'importance des schémas inconscients de pensée chez l'être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l'efficacité et de l'évaluation. La réussite des traitements des états dépressifs par les techniques cognitives a suscité l'espoir que d'autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d'approche et à l'heure actuelle plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l'humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques, qui ne sont pas nécessairement des médecins, mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d'améliorer l'efficacité, ce qui fait qu'on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement d'une thérapie

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute ne se contente pas d'écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, etc.

Parmi ces techniques figurent l'exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

  • Évaluation avant traitement
    L'analyse fonctionnelle : il s'agit d'étudier quel est le problème que l'on souhaite résoudre, de préciser ce problème, d'en comprendre le contexte et l'histoire. Il s'agit d'une analyse qualitative. Diverses grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d'Arnold Lazarus, ou la grille SECCA
    Une évaluation quantitative est également effectuée. Elle s'appuie sur plusieurs éléments : auto-enregistrement, échelles d'auto-évaluation, évaluations externes.
  • Mise en place d'un objectif
    Il s'agit avant tout d'un contrat thérapeutique, déterminant le but de la thérapie.
    L'objectif sera gradué : une fois ciblé le problème, il est question du chemin qui mènera à la résolution, pas à pas.
  • Application du programme
    L'application du programme consiste simplement à suivre le programme, étape par étape. On ne revient pas en arrière mais une étape peut, occasionnellement, demander un peu plus de temps.
  • Évaluation des résultats
    Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. On a vu que celle-ci commençait par une évaluation, que d'autres peuvent avoir lieu en cours de traitement. Cette dernière évaluation renseignera sur le succès de la thérapie.
    Il n'est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Exemple et présentation des techniques

Exemple de TCC d'une arachnophobie[2] :

  1. informer le patient sur les araignées, distinguer les araignées dangereuses des araignées inoffensives,
  2. apprendre à se calmer par des exercices de relaxation et des auto-instructions,
  3. observer puis toucher un bocal fermé contenant des araignées, laisser une araignée en liberté sur un bureau, toucher une araignée puis jouer avec, d'abord avec un crayon puis à mains nues, etc.

TCC et psychanalyse

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes.

À l'inverse de la psychanalyse, et de la psychopathologie psychanalytique où le symptôme est conçu comme l'expression d'une singularité et d'une histoire subjective en lien avec les hypothèses de l'inconscient, de la sexualité infantile et du transfert, les tenants du courant comportementaliste s'appuient plutôt sur les lois de l'apprentissage et des différentes formes du conditionnement pour expliquer la formation des symptômes.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d'aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s'est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d'un patient à l'autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué à chaque étape et l'hypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Ces différences n'ont pas empêché certains psychanalystes de s'intéresser aux TCC, dont Dollard ou Beck[réf. nécessaire] et certains comportementalistes d'orienter certains patients vers le divan. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions psychiatriques, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif.

Les protocoles de recherche et d'évaluations des TCC

Indications

Les maladies mentales pour lesquelles l'efficacité des TCC est attestée[3] (liste non exhaustive)

Critiques des thérapies cognitivo-comportementales

Elles sont mises en causes, notamment en France, par les tenants des théories psychanalytiques qui affirment qu'elles ne prendraient pas en compte la « dimension humaine du patient » et qu'elles ne viseraient que les symptômes, pris « au pied de la lettre », sans travail d'interprétation.

En France, la critique des TCC se double souvent d'une remise en cause d'une possibilité d'évaluation des psychothérapies et notamment du rapport français de l'Inserm de 2004 concernant l'efficacité des psychothérapies au moyen de trois approches : TCC, systémie, psychodynamique. Ce rapport conclue à l'efficacité des TCC dans 15 troubles cliniques étudiés sur 16, ce qui la place première parmi les trois approches étudiées[4].

Notes et références

  1. Pour une histoire et une critique du courant béhavioriste, voir l'article béhaviorisme.
  2. Le « dressage pavlovien » des freudiens. Comprendre le conflit psychanalyse - psychologie scientifique, texte résumé de la conférence de Jacques Van Rillaer donnée à l’occasion de l’Assemblée générale de l’AFIS, le 15 mai 2004, à l’Institut d’astrophysique de Paris.
  3. Selon l'ANAES, l'INSERM pour ces pathologies les TCC sont prouvées par une ou plusieurs « méta-analyses » ou des « essais randomisés de forte puissance statistique et dont les résultats convergent » (voir évaluation des psychothérapies) ; Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, p. 379.
  4. Accès au rapport sur le site de l'INSERM.

Annexes

Article(s) connexe(s)

Bibliographie

Ouvrages

  • Albert Bandura, L'apprentissage social, Mardaga, Bruxelles, 1980
  • Paul Chadwick, Max Birchwood et Peter Trower, Thérapie cognitive des troubles psychotiques, Décarie éditeur
  • Olivier Chambon, Carlo Perris, Michel Marie-Cardine, Techniques de psychothérapie cognitive des psychoses chroniques, Masson
  • Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, Masson
  • Jacques-Alain Miller (dir), L'anti-Livre noir de la psychanalyse, Seuil, 2006
  • Joel David Swendsen, Catherine Blatier, Psychopathologie et modèles cognitivo-comportementaux, Presses universitaires de Grenoble
  • Albert Ellis, H. Harper, L'approche émotivo-rationnelle, Editions de l'homme, Montréal, 1992
  • B. Samuel-Lajeunesse et al. , Manuel de thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris, 2004
  • Nicolas Sarrasin, Petit traité antidéprime: Quatre saisons dans le bonheur, Montréal, 2005, 364 p. Livre qui aborde les distorsions cognitives et qui présente des stratégies pour appliquer la thérapie cognitive.
  • Joseph Wolpe, Pratique de la thérapie comportementale, traduit par Jacques Rognant, Masson, Paris 1975


Liens externes

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