Amibiase

Amibiase

L'amibiase, ou amabiase, ou amœbose, est une maladie infectieuse due à un parasite microscopique, un protozoaire hématophage dénommé Entamoeba histolytica, transmis par l'eau contaminée.

Elle entraine une diarrhée sanglante de type dysentérique, qui se propage sur un mode épidémique et fait de très nombreux morts dans les pays en voie de développement. Outre l'atteinte digestive, le parasite peut également infecter d'autres organes tels le foie, le poumon et le cerveau.

Le traitement repose essentiellement sur un antibiotique et antiparasitaire, le métronidazole.

Sommaire

Dysenterie amibienne aiguë

Tout débute, de manière insidieuse, par un "embarras gastrique" : perte de l'entrain et de l'appétit, langue saburrale et diarrhée banale s'accompagnant de soif intense et de fatigue générale sans fièvre notable.
Puis, en quelques jours, on arrive à la période d'état avec son syndrome dysentérique typique caractérisé par la tétrade symptomatique : épreintes, faux besoins, selles afécales et ténesme.
Les épreintes sont des coliques à caractère impérativement expusif qui siegent en général au niveau du caecum, du sigmoïde et des angles coliques droit et gauche, lieux d'élection des lésions. Elles sont augmentées par la palpation profonde.
Elles aboutissent aux faux besoins, le malade, constamment sollicité d'aller à selle, ne peut s'exonérer : malgré ses efforts, il n'expulse qu'une faible quantité de mucus, glaire purulente puis sanglante, nageant dans très peu de sérosité : le pathognomonique "crachat rectal amibien" qui fourmille d'amibes hématophages. Quelques lambeaux rubannés de muqueuse accompagnent parfois cette selle afécale de constipé absolu.
Ces tentatives répétées, éprouvantes pour le malade, s'accompagnent de ténesme, contracture spasmodique douloureuse du rectum, en "coup de poignard" irradiant vers le haut.
Bien que très nombreuses, de 10 à 30 ou 40 par jour, ces émissions dysentériques n'entraînent qu'une minime perte d'eau mais une importante perte de chlorures. La température reste normale ou sub-normale, la vitesse de sédimentation n'est pas augmentée et il n'y a pas d'éosinophilie. Le malade est prostré, dépressif et anorexique. L'amaigrissement est sensible.
Pratiquée avec précaution, la recto-sigmoïdoscopie révèle des lésions caractéristiques : muqueuse rouge vif, épaissie et bourgeonnante, présentant, par places, des ulcérations de 2 à 20 ou 25 mm de diamètre, profondes, à bords taillés à pic et souvent décollés ; dans le fond, recouvert d'exsudats de type dyphtéroïde, s'ouvre un pertuis d'où sourd un muco-pus fourmillant d'amibes hématophages.
Sans intervention curative, cette crise dysentérique va persister une dizaine de jours et évoluer, dans la majorité des cas, vers une pseudo-guérison : les signes s'amendent, les émissions se raréfient et redeviennent progressivement fécales mais diarrhéiques, "en bouse", striées de mucus. En fait, c'est la colite amibienne chronique qui s'installe, entrecoupée de rechutes dysentériques à échéances plus ou moins rapprochées, pouvant à tout moment se compliquer d'une localisation métastatique tissulaire, ou aboutir, à la longue, à la cachexie amibienne.
Parfois, au contraire, la crise évolue d'emblée vers l'aggravation et vers une des deux complications précoces redoutables : l'hémorragie ou la perforation avec péritonite.

Parasite

Entamoeba histolytica

L’amibe est un protozoaire qui fait partie de la classe des Rhizopodes.

Il existe trois genres qui peuvent infester l'homme, mais seule Entamoeba histolytica est réellement pathogène. On trouve des amibes dites commensales du tube digestif parce qu'elles ne provoquent pas de maladie, comme par exemple Entamoeba coli ou Entamoeba dispar.

Morphologie

La forme trophozoïte de l'amibe désigne sa forme cellulaire végétative capable de se multiplier. Elle peut se présenter sous deux aspects différents :

  • Entamoeba histolytica minuta : de petite taille (du latin minuta, petit), soit 10 à 15 µm.
  • Forme histolytica histolytica : plus volumineuse, 20 à 30 µm jusqu'à 40 µm.

Entamoeba histolytica histolytica présente le même aspect général que la forme minuta, mais du fait de ses capacités hématophages, elle possède des caractères supplémentaires avec notamment présence d'hématies en voie de digestion dans des vacuoles cytoplasmiques (d’où le nom d’histolytica).

La forme kyste de l'amibe est sa forme de dissémination passive et de résistance dans le milieu extérieur. Le kyste survit au minimum 15 jours dans l'eau à 18°C, 10 jours dans les selles, 24 h à sec. Il résiste bien aux agents chimiques. On note un aspect sphérique, de 10 à 14 µm de diamètre avec 4 noyaux à maturité. Les kystes immatures contiennent une vacuole, 1 ou 2 noyaux et sont plus grands.

Cycle parasitaire

Cycle de l'amibiase : Entamoeba histolytica

Il s’agit d’un parasite obligatoire de l'homme. Ce dernier constitue le seul hôte capable de l'héberger ainsi que le réservoir du parasite. La transmission est passive par ingestion de kystes mûrs.

  • Cycle d’amibiase infection :

Après ingestion d'un kyste mûr à 4 noyaux, on assiste à l’éclosion de huit amoebules du type minuta qui se multiplient par division binaire au contact de la muqueuse colique. L'élimination intermittente et irrégulière, dans le milieu extérieur, sous forme de kystes fécaux permet de boucler un cycle sans hôte intermédiaire. À ce stade, il n'y a pas de symptôme clinique.

  • Cycle d’amibiase maladie :

Accidentellement, les formes Entamoeba histolytica minuta coliques se transforment en Entamoeba histolytica histolytica, provoquant des abcès de la muqueuse du tube digestif où les amibes se multiplient.

L'amibiase maladie sous cette forme aiguë dure environ trois semaines jusqu'au retour du parasite à la forme Entamoeba histolytica minuta et à la guérison temporaire.

Il n’y a pas de formation de kyste lors de cette phase, donc la forme Entamoeba histolytica histolytica n’a pas de rôle épidémiologique direct car cette forme végétative est incapable de survivre dans le milieu extérieur.

Il existe une possibilité de métastases sanguines et/ou lymphatiques à partir d'un abcès colique, conduisant à des localisations extra-coliques (foie, poumon, cerveau, etc.). Dans ces localisations extra-coliques, le parasite ne retrouve pas sa forme Entamoeba histolytica minuta, il n'y a pas de tendance spontanée à la guérison.

Transmission

L'amibiase est transmise par contamination fécale de l'eau potable et de la nourriture, mais également par contact direct avec les mains ou les objets souillés ainsi que par voie sexuelle. Accessoirement, la géophagie est une source d'infection répandue dans certaines cultures.

Prévention

Pour prévenir la diffusion de l'amibiase dans l'entourage domestique, il faut :

  • Se laver soigneusement les mains au savon et à l'eau chaude immédiatement après avoir utilisé les toilettes ou avoir changé un bébé.
  • Nettoyer souvent la salle de bain et les toilettes. Accorder une attention particulière aux sièges des toilettes et aux robinets des lavabos.
  • Éviter de partager les serviettes ou les gants de toilette.

Physiopathologie

Dans des infections asymptomatiques, l'amibe se nourrit de bactéries et de particules de nourriture présentes dans l'intestin. Elle ne vient pas habituellement en contact avec l'intestin lui-même à cause de la couche protectrice de mucus qui tapisse l'intestin. La maladie se produit quand l'amibe entre en contact avec les cellules de la paroi intestinale. Elle sécrète alors les substances toxiques, y compris des enzymes qui détruisent la membrane des cellules et leur permettent de pénétrer et détruire les tissus humains, avec pour résultat la formation d'ulcères dits « en bouton de chemise » dans l'intestin. Elle utilise pour cela les mêmes enzymes qui servent normalement à digérer les bactéries. Entamoeba histolytica se nourrit également des cellules détruites par phagocytose et on voit souvent au microscope des globules rouges à l'intérieur des vacuoles de son cytoplasme. En Amérique latine en particulier, on peut observer une masse granulomateuse (connue sous le nom d'amoebôme, mais parfois confondue avec une tumeur cancéreuse) qui peut se former dans la paroi colique en raison d'une réaction d'immunité cellulaire retardée. Théoriquement, l'ingestion d'un seul kyste viable peut suffire à provoquer l'infection.

Nature de la maladie et symptomatologie

Les symptômes habituels de l'amibiase sont des troubles gastro-intestinaux : diarrhée, vomissements, douleurs abdominales ou indisposition avec des signes généraux comme une fièvre. Les symptômes peuvent apparaître au bout de quelques jours à quelques semaines, mais habituellement ils se manifestent après environ deux à quatre semaines. La plupart des personnes infectées sont asymptomatiques mais cette maladie peut se révéler très dangereuse, particulièrement sur un terrain d'immunodépression.

Des infections qui durent parfois pendant des années peuvent être accompagnées de différents tableaux cliniques :

  • Absence de symptôme (dans la majorité des cas),
  • Une forme diarrhéique aiguë (80 % des cas), forte diarrhée, selles pâteuses ou liquides, température normale,
  • La forme dysentérique aiguë (20 % des cas), 5 à 15 selles glairo-sanguinolentes par jour ayant l'aspect de crachats rectaux, avec douleur et ténesme mais pas de fièvre.

La plupart des infections se produisent dans la sphère digestive mais d'autres organes peuvent être atteints. Parmi les complications, citons l'ulcération ainsi que l'abcès, généralement hépatique et, plus rarement, l'occlusion intestinale.

La durée d’incubation est très variable et l'infection asymptomatique persiste en moyenne pendant plus d'une année. On suppose que l'absence ou la présence de symptômes ainsi que leur intensité peut dépendre de différents facteurs comme la virulence de la souche amibienne, la réaction immunitaire de l'hôte, et peut-être l'action des bactéries et des virus associés.

Évolution

L'amibiase a une tendance à la chronicité avec des rechutes coliques qui peuvent se produire à tout moment et dégradent un peu plus à chaque fois la muqueuse intestinale, y laissant des lésions cicatricielles. C’est ce qu’on appelle la colite post-amibienne avec alternance de diarrhée et de constipation, et douleurs coliques.

L'embolisation des formes histolytica et l'essaimage vers les viscères donnant un syndrome d'amibiase extra-colique, essentiellement hépatique.

Diagnostic de la maladie

Les infections humaines asymptomatiques sont habituellement diagnostiquées par la découverte de kystes dans les prélèvements de selles. Des procédés divers d'enrichissement ou de séparation ont été développés pour isoler les kystes contenus dans les matières fécales ainsi que des techniques de repérage des kystes pour l'examen au microscope. Puisque les kystes ne sont pas constamment présents, l'analyse de trois prélèvements successifs minimum est généralement nécessaire au diagnostic.

Dans des infections symptomatiques, la forme végétative (le trophozoïte) peut souvent être trouvée dans les selles fraîches. Des tests sérologiques existent et la plupart des individus (présentant ou non des symptômes) seront testés positifs pour la présence d'anticorps. Les niveaux d'anticorps sont beaucoup plus élevés chez les individus qui présentent des abcès du foie. La sérologie devient positive seulement environ deux semaines après le début de l'infection. Des progrès récents ont permis de développer un kit qui détecte la présence des protéines d'amibes dans les selles et un autre qui détecte l'ADN d'amibes dans les selles. Ces tests ne sont pas d'utilisation courante en raison de leur coût élevé.

Biopsie du colon dans la dysenterie amibienne

L'examen au microscope reste encore la méthode de diagnostic de loin la plus répandue dans le monde entier. Cependant, cette méthode n'est pas aussi sensible ou spécifique pour le diagnostic que les autres examens disponibles. Il est important de distinguer par sa morphologie le kyste d' Entamoeba histolytica des kystes des protozoaires intestinaux non pathogènes tels que celui d' Entamoeba coli. Les kystes d' Entamoeba histolytica ont au maximum 4 noyaux, alors que le kyste de l'amibe commensale Entamoeba coli possède jusqu'à 8 noyaux. De plus, le noyau d'Entamoeba histolytica est situé au centre du cytoplasme, alors qu'il est décentré pour Entamoeba coli. Enfin, les amas de chromatine sont arrondis chez Entamoeba histolytica, alors qu'ils ont des contours irréguliers chez Entamoeba coli. Cependant, une autre espèce d'amibe, Entamoeba dispar, qui est également une amibe commensale chez l'homme, ne peut pas être distinguée d' Entamoeba histolytica au microscope. Comme Entamoeba dispar est beaucoup plus répandue qu' Entamoeba histolytica dans la plupart des régions du monde, cela signifie qu'il y a beaucoup de faux positifs dans le diagnostic d'infection à Entamoeba histolytica. L'OMS recommande de ne pas traiter les infections diagnostiquées par le seul examen au microscope si elles sont asymptomatiques car il n'y a aucune autre raison de suspecter que l'infection soit réellement due à Entamoeba histolytica.

Fréquence relative de la maladie

Néanmoins, cela signifie qu'il y a chaque année environ 50 millions d'infections provoquées par Entamoeba histolytica entraînant approximativement soixante-dix mille décès, la plupart du temps à cause de complications et généralement d'un abcès du foie[réf. nécessaire]. Bien qu'habituellement considéré comme un parasite tropical, le premier cas historiquement rapporté en 1875 a été identifié à Saint-Petersbourg en Russie, près du cercle arctique. L'infection est plus commune dans les contrées les plus chaudes, mais c'est autant pour des raisons d'hygiène déficiente que parce les kystes du parasite survivent plus longtemps dans des conditions de température et d’humidité élevées.

Traitement

Les infections à Entamoeba histolytica se développent à la fois dans l'intestin et (pour les personnes qui présentent des symptômes) dans la paroi intestinale et/ou le foie. En conséquence, deux catégories différentes de médicaments doivent être utilisées pour débarrasser l'organisme du parasite, une pour chaque localisation possible de l’infection.

Le Metronidazole, ou un médicament analogue comme le tinidazole, est utilisé pour détruire les amibes qui ont envahi les tissus organiques. Il passe rapidement dans la circulation sanguine et est transporté aussitôt jusqu’à l'emplacement de l'infection. Puisqu'il est rapidement absorbé, il ne reste presque plus de substance active dans l'intestin. Comme la plupart des amibes restent dans l'intestin quand se produit l'invasion des tissus, il est important de se débarrasser également de ceux-ci, faute de quoi le patient risquera de développer un autre cas de maladie invasive.

Plusieurs médicaments sont utilisables pour traiter les infections intestinales, la paromomycine (également connu sous le nom d'Humatin) s’est révélée être le plus efficace d'entre eux. On utilise également le furoate de diloxanide, prescrit au Royaume Uni. Les deux types de médicaments doivent être associés pour traiter les infections, avec le metronidazole qui est habituellement administré le premier, suivi du paromomycin ou du diloxanide. Entamoeba dispar ne nécessite pas de traitement, mais beaucoup de laboratoires (même dans le monde développé) n'ont pas les équipements nécessaires pour le distinguer d' Entamoeba histolytica. Pour la dysenterie amibienne, une approche de bi-thérapie doit être utilisée, commençant par un des traitements suivants chez l'adulte de morphologie moyenne :

  • Metronidazole 500-750mg trois fois par jour pendant 5-10 jours
  • Tinidazole 2g une fois par jour pendant 3 jours (qui est une alternative au metronidazole)

En plus de ce qui précède, un des amebicides suivants (à action intraluminale) devrait être prescrit comme traitement adjuvant, conjointement ou séquentiellement, pour détruire Entamoeba histolytica sous sa forme kyste, particulièrement dans le colon :

  • Paromomycine 500mg trois fois par jour pendant 10 jours
  • Diloxanide Furoate 500mg trois fois par jour pendant 10 jours
  • Iodoquinol 650mg trois fois par jour pendant 20 jours

Pour l'abcès amibien de foie :

  • Metronidazole 400mg trois fois par jour pendant 10 jours
  • le Tinidazole 2g une fois par jour pendant 6 jours est une alternative au metronidazole
  • le furoate de Diloxanide 500mg trois fois par jour pendant 10 jours doit toujours être donné ultérieurement.

Les doses pour des enfants sont calculées en fonction du poids corporel et un pharmacien devrait être consulté pour avis.

Traitement par phytothérapie

Au Mexique, des teintures-mères de chaparro amargo sont couramment utilisées[réf. nécessaire], à la dose de 30 gouttes dans un verre d'eau le matin à jeun et 30 gouttes avant le repas du soir, pendant sept jours. Après un arrêt du traitement pendant sept jours, une nouvelle cure de sept jours est prescrite. Si des douleurs abdominales surviennent, on suppose que cela signifie que les amibes meurent et vont être expulsées de l’organisme. Beaucoup de Mexicains utilisent régulièrement le traitement par chaparro amargo, trois fois par an. L'efficacité d’un tel traitement n’est pas scientifiquement démontrée.

En 1998, une étude en Afrique[réf. nécessaire] suggérait que deux cuillerées à soupe de graines de papaye pouvait avoir une action amoebicide et aider à la prévention de l’amibiase, mais cette hypothèse n’a jamais été confirmée.

Complications

Dans la majorité des cas, des amibes restent présentes dans le tractus intestinal de l’hôte. Des ulcérations graves de la paroi intestinale surviennent dans moins de 16 % des cas.

Beaucoup plus rarement, on assiste à la formation de masses pseudotumorales (amoebômes) qui peuvent provoquer des occlusions intestinales.

Dans quelques cas, le parasite envahit d’autres tissus, le plus souvent le foie.

  • Abcès amibien du foie :

Environ 3 mois après une amibiase clinique ou passée inaperçue. D’abord signes d’hépatite pré-suppurative :

- fièvre modérée
- hépatomégalie douloureuse

Puis tableau de suppuration profonde :

- fièvre élevée et oscillante puis continue
- douleur de l'hypocondre droit irradiant vers l'épaule
- VS augmentée, hyperleucocytose (15 à 20 g/l)
- fistule hépato bronchique

La ponction du kyste ramène du pus couleur chocolat.

  • Atteinte pleuro-pulmonaire :

Par essaimage ou extension à partir d'un abcès hépatique (base du poumon droit):

- fièvre, toux, expectorations,
- possibilité de vomique de couleur brun chocolat (crachat de pus abondant).
  • Autres atteintes :

Elles sont possibles mais rares : peau, péricarde, rate, cerveau.

Populations à risques

On pense que toutes les personnes sont susceptibles de contracter l'infection, mais les individus avec une immunité déficiente ou déprimée peuvent souffrir des formes plus graves de la maladie. L'infection à Entamoeba histolytica est associée à la malnutrition et au retard de croissance chez l’enfant.

Les patients atteints du SIDA sont particulièrement vulnérables.

Analyse des aliments

Des kystes d’Entomoeba histolytica peuvent être retrouvés dans la nourriture contaminée par des méthodes semblables à celles utilisées pour mettre en évidence des kystes de Giardia lamblia dans les selles. La filtration est probablement la méthode la plus pratique pour rendre à nouveau potable l'eau et les liquides alimentaires. Les kystes d’Entamoeba histolytica doivent être distingués des kystes d'autres protozoaires parasites (mais non pathogènes) et des kystes des protozoaires sauvages comme exposé plus haut. Les méthodes d’analyse ne sont pas très performantes ; des kystes sont facilement détruits ou endommagés avant l'identification, ce qui conduit à beaucoup de résultats faussement négatifs dans les recherches parasitologiques (Voir le manuel analytique bactériologique de FDA).

Épidémies

L'incident le plus dramatique survenu aux États-Unis date de 1933 à la foire mondiale de Chicago[réf. nécessaire] ; il a été provoqué par de l'eau potable contaminée. Une tuyauterie défectueuse a permis aux eaux d'égout de souiller l'eau du réseau. Il y a eu 1 000 cas d’infections constatées (dont 58 décès). A une époque plus récente, des salariés manipulant des denrées alimentaires ont été suspectés d’avoir causé de nombreuses infections dispersées, mais il n'y a eu aucun cas groupé.

Recherche

La généticienne Esther Orozco a découvert l'importance d'un complexe protéinique composé d'une enzyme détruisant les tissus et d'une protéine au fort pouvoir adhésif et qui joue le rôle clé pour faciliter le phagocytage de la cellule par le parasite.

Morts célèbres

Amibiase intestinale chronique

Alternance de périodes totalement muettes et d'épisodes colitiques paucisymptomatiques, c'est, à ce stade, une affection d'aspect bénin et trop souvent méconnue.
C'est la forme habituelle de l'amibiase en climat tempéré, non seulement comme phases de rémission chez d'anciens dysentériques contaminés en zone d'endémie, mais aussi chez des autochtones comme atteintes primitives par des souches rendues peu virulentes par les conditions de climat et de milieu.
Elle n'en garde pas moins la possibilité d'évoluer vers la dysenterie ou les localisations tissulaires, il faut donc savoir y penser pour la dépister et la traiter à temps.
Très généralement on note une asthénie importante, avec véritables "coups de pompe" et moments meilleurs, ainsi qu'un certain degré de retentissement psychique. Le manque d'appétit est également la règle, lié à une sensation de plénitude gastrique qu'augmente la prise d'aliments et à un état nauséeux.
La digestion est difficile, la moindre erreur alimentaire (mets fortement épicés ou trop gras) déclenchant de véritables épisodes dyspeptiques. De plus, des crises post-prandiales, le soir surtout, entraînent sueurs, faiblesse et étourdissements. Le ballonnement intestinal rend pénible le port de vêtements même peu serrés et s'accompagne de flatulences ; la constipation se traduit par des selles rares et difficiles, avec épisodes diarrhéiques.
A l'examen, la langue est saburrale, l'abdomen météorisé et le cadre colique douloureux à la palpation profonde. Par contre, la température reste normale ainsi que le poids et l'examen sanguin.
Chez les anciens dysentériques, la recto-sigmoïdoscopie dirigera le diagnostic en révélant une muqueuse pâle et atrophique, recouverte de mucus et parsemée de cicatrices d'ulcérations anciennes.

Amibiases extra-intestinales

Elles résultent toujours de la migration d'amibes histolytiques au départ d'un foyer intestinal, tantôt connu (complications secondaires évidentes), tantôt méconnu parce que latent ou oublié (formes faussement primitives).
La voie sanguine étant la voie habituelle de migration, c'est le foie puis le poumon qui sont le plus fréquemment atteints. D'autres localisations, cutanées, spléniques, cérébrales, vésicales..., plus rares, sont surtout rencontrées dans les zones d'endémie.

Amibiase hépatique

Elle débute dans un tableau de congestion hépatique, puis d'hépatite aiguë qui, en l'absence de traitement spécifique, évolue plus ou moins rapidement vers l'abcès collecté à symptomatologie très bruyante. Des signes d'accompagnement discrets de la base droite sont évocateurs ; la palpation très soigneuse de l'aire hépatique, nettement élargie, permet souvent de retrouver une douleur exquise qui oriente la ponction. Celle-ci ramène le "pus chocolat" amibien, amicrobien, pathognomonique malgré l'absence habituelle de parasites.
Vitesse de sédimentation et hyperleucocytose très élevées contrastent avec un bilan hépatique presque toujours normal.

L'évolution se fait vers une cachexie rapide à issue fatale ou vers l'ouverture de l'abcès, parfois bénéfique (évacuation par fistule cutanée ou bronchique directe), souvent aggravante : parenchyme pulmonaire, cavité péritonéale.

Amibiase pulmonaire

C'est souvent une complication de l'amibiase hépatique, soit évidente, par diffusion de collection purulente donnant un abcès mixte, soit plus insidieuse par migration transphrénique des parasites.
Le déroulement est en deux temps : pneumonie congestive et inflammatoire puis abcès collecté s'évacuant vers une vomique caractéristique (pus chocolat) ou, au contraire, suppuration traînante rebelle à l'antibiothérapie. La thérapeutique anti-amibienne spécifique, instaurée à titre d'épreuve ou une fois l'étiologie reconnue, est, par contre, d'une efficacité remarquable.

Liens externes

  • (fr)Cours amibiase - MEDECINE TROPICALE - M. Gentilini et B. Dufflo - AUPELF 2000
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