Fibrose pulmonaire

Classification selon la CIM-10
J84	Autres maladies pulmonaires interstitielles
(en) ICD-10 online (OMS-version 2011)

Les fibroses pulmonaires idiopathiques (IIP de l'anglais idiopathic interstitial pneumonia) forment un groupe de formes rares de maladies, qui se caractérisent par une certaine inflammation des poumons (Pneumonie), et leur durcissement (fibrose pulmonaire), principalement localisés dans le tissu de soutien (interstitium) du poumon. Elles se distinguent par les signes de la maladie (symptômes), les images données par les techniques d'imagerie médicale, la pathologie, l'évolution de la maladie et la réaction aux traitements^[1]. La cause de ces tableaux cliniques n'est pas connue – d'où le qualificatif d´idiopathique^[2]. Les IIP appartiennent au très grand groupe des maladies interstitielles des poumons (anglais Interstitial Lung Disease ou ILD), dans lequel on range 200 maladies identifiées. Le symptôme principal des ILD est la dyspnée (difficulté à respirer).

Dans toutes les formes d'IIP, on constate une inflammation des poumons, d'intensité variable, mais qui touche en premier lieu le tissu de soutien (interstitium). Là-dessus peut se greffer une cicatrisation du poumon, que l'on désigne par fibrose pulmonaire. Dans certaines formes, la fibrose est au premier plan, et l'inflammation n'est qu'une manifestation d'accompagnement. Le pronostic ou l'évolution de la maladie, et les possibilités de traitement dépendent en particulier de l'importance prise par l'inflammation ou la fibrose dans la forme de maladie considérée^[3],[4].

Classification

Classification des fibroses pulmonaires idiopathiques (en rouge) dans le contexte des maladies interstitielles du poumon, sur la base de la classification de consensus de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society (2002).

Schéma d'une bronchiole terminale — A : Alvéole — AS : Septum alvéolaire — BR : Bronchiole respiratoire — BT : Bronchiole terminale — D : Glande muqueuse — DA : Lumière alvéolaire — M : Muscles circulaires de la bronchiole — N : Nerf — PA : Artériole pulmonaire — PV : Veinule pulmonaire

La classification actuelle des IIP se base sur une ligne définie en commun par l´American Thoracic Society (en) et l´European Respiratory Society (en), publiée en 2002. Selon cette classification, on distingue 7 formes de la maladie, qui se définissent par différents critères cliniques, radiologiques et pathologiques. En outre, on a introduit une catégorie pour les IIP non classifiables, où l'on met tous les cas pour lesquels on ne peut pas faire de distinction claire :

• Fibrose pulmonaire idiopathique (IPF)
• Pneumonie interstitielle non spécifique (NSIP)
• Pneumonie à organisation cryptogène (COP)
• Pneumonie interstitielle aigüe (AIP)
• Bronchiolite respiratoire avec maladie pulmonaire interstitielle (RB-ILD)
• Pneumonie interstitielle desquamative (DIP) et
• Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)^[1].

L'importance de cette nouvelle classification est avant tout la définition interdisciplinaire des diverses formes, qui précédemment, étaient généralement étudiées dans des publications indépendantes de pathologistes, de radiologues et d'internistes. Il a été clairement établi que l'on doit distinguer le type histopathologique du diagnostic clinique. Un diagnostic clinique sûr doit s'appuyer aussi bien sur des preuves cliniques, que radiologiques ou aussi histopathologiques. Certes, le degré d'évidence pour distinguer les classes est faible, car il s'appuie sur les connaissances d'experts, mais la classification fournit une bonne base pour des études futures, car elle donne des critères unifiés dans ce domaine^[5].

Épidémiologie

Les données épidémiologiques sur la fibrose pulmonaire idiopathique ne sont pas très sûres. Des travaux américains sur le groupe supérieur de toutes les maladies pulmonaires interstitielles (ILD) ont été parmi d'autres conduits au Nouveau-Mexique. Selon cette étude, la prévalence des ILD est de 80 cas pour 100 000 habitants pour les hommes et de 67 cas pour 100 000 habitants pour les femmes. Le diagnostic de fibrose pulmonaire et de fibrose pulmonaire idiopathique (IPF) contribue pour environ 45 % de tous les cas d'ILD^[6]. Selon cette étude, la prévalence de l'IPF s'élève à 20 cas pour 100 000 habitants pour les hommes et à 13 cas pour 100 000 habitants pour les femmes. Comme cette étude a été conduite avant la publication de la nouvelle classification, la prédictivité de ces résultats reste sujette à caution. Une nouvelle étude se fonde sur une prévalence supérieure^[7]. Il y a des indications pour une croissance de l'IPF dans les pays occidentaux^[8]. L'épidémiologie des autres formes d'IIP a encore été moins bien étudiée^[1].

Bases anatomiques

Histologie du tissu pulmonaire — PB : Tissu de soutien péribronchial — BT : Bronchiole terminale — M : Couche musculaire circulaire de la bronchiole — P : Artériole pulmonaire — DA : Lumière alvéolaire — A : Alvéole — AS : Septum alvéolaire.
Coloration à l'hématoxyline-éosine (HE).

L'interstitium (tissu de soutien) du poumon se trouve sous la forme des septums interalvéolaires, entre les parois des alvéoles pulmonaires. Ces dernières, siège de l'échange gazeux entre sang et air, forment le tissu proprement fonctionnel du poumon (parenchyme). L'interstitium et le parenchyme coopèrent étroitement au fonctionnement du poumon, et constituent une unité fonctionnelle. L'interstitium constitue l'armature de base du poumon et soutient l'architecture des alvéoles, c'est-à-dire de la barrière sang-air pendant le cycle de la respiration. La partie de tissu conjonctif des septums alvéolaires consiste en cellules, avant tout spécialisées dans le soutien (fibroblastes), en protéines structurales qu'elles produisent, et en substances telles que le collagène, les fibres élastiques, les protéoglycanes ainsi que d'autres glycoprotéines.

La majeure partie de l’interstitium est formé par des fibres de collagène, qui forment jusqu'à 20 % de la masse sèche des poumons. Dans cet interstitium, on trouve en majorité du collagène de type I, auquel on doit sans doute le rôle principal pour la conservation de la forme et l’élasticité des alvéoles. On ne trouve le type IV que dans les membranes basales des alvéoles et des vaisseaux sanguins. Les collagènes de types III et V ne sont présents qu’en faible quantité dans le tissu pulmonaire (5 à 10 %)^[9]. Les fibres élastiques forment un réseau à connexions multiples dans l'interstitium du poumon. Elles sont la force motrice de l'expiration.

Les protéoglycanes forment la substance de base de l’interstitium, et sont responsables de la géométrie du tissu pulmonaire. Leur fonction exacte dans le fonctionnement du poumon n'est pas connue en détail. On trouve dans le poumon de l'acide hyaluronique, du sulfate de chondroïtine A et C, du sulfate de dermatane, de l'héparine et du sulfate d'héparine. En outre, parmi les glycoprotéines, on trouve de la fibronectine et de la laminine, qui apparaissent principalement dans les lames basales.

Pathogenèse

On désigne par pathogenèse les mécanismes qui contribuent à l’apparition d'une maladie. Dans les IIP, l'inflammation et la fibrose du tissu pulmonaire jouent un rôle capital. Elles ont dans les diverses formes une importance différente. Mais la pathogenèse n'est pas complètement clarifiée.

Inflammation

Dans la plupart des maladies pulmonaires interstitielles, et la plupart des formes de fibrose pulmonaire idiopathique, il semble que la réaction d'inflammation joue un rôle capital dans la pathogenèse. À l'examen microscopique, on trouve dans ces maladies, surtout dans les débuts, de grandes quantités de cellules liées à l'inflammation (macrophages, granulocytes et lymphocytes). Les zones fibrosées sont peu nombreuses et il est rare qu'une fibrose pulmonaire ne se développe qu'au dernier stade. La fibrose pulmonaire est donc une suite de la réaction d'inflammation. Cette théorie est renforcée par le fait que ces maladies réagissent bien aux traitements anti-inflammatoires et anti-immunitaires. Par l’élimination de l'inflammation qui cause la fibrose pulmonaire, la progression est éliminée.

Mais la fibrose pulmonaire idiopathique, et peut-être aussi la pneumonie interstitielle aigüe ont une situation à part. L'hypothèse qu'une réaction d'inflammation soit une condition pour l'apparition d'une fibrose pulmonaire ne semble pas tenir dans ces cas. La réaction d'inflammation joue ici apparemment un rôle secondaire, voire n'est qu'une réaction d'accompagnement de la fibrose pulmonaire^[10],[11].

Fibrose pulmonaire

La fibrose pulmonaire est une réaction pour laquelle une cicatrisation du tissu pulmonaire a lieu. Pour l'apparition de la fibrose pulmonaire, divers types de cellules jouent un rôle clef. Les plus importantes d'après les connaissances actuelles sont les fibroblastes, les cellules endothéliales et les cellules épithéliales des alvéoles. Après un dommage au tissu pulmonaire, dont la cause est inconnue dans le cas de la pneumonie interstitielle idiopathique, il se passe alors soit une inflammation et à la suite une activation des fibroblastes, soit une activation directe, c'est-à-dire sans inflammation antérieure. Ceci dépend du modèle que l'on utilise pour l’étude. L'activation des fibroblastes est initiée par diverses substances signal, par exemple les facteurs de croissance tels que le Transforming growth factor beta 1 (TGF-β1) et diverses interleukines relâchées par d'autres cellules, et par les fibroblastes eux-mêmes. Ceci conduit à une prolifération des fibroblastes, ainsi qu'à la néoformation de substance de base et de fibres de tissu conjonctif. Normalement, cette réaction est fortement régulée, c'est-à-dire qu'après la réparation d'un défaut ou d'une blessure, l'activité des fibroblastes est arrêtée : d'une part par la diminution des substances signal, d'autre part par la mort programmée (apoptose) des fibroblastes^[12]. Dans la fibrose pulmonaire, ces mécanismes de régulation ne fonctionnent pas de manière convenable. Ceci conduit à la constitution d'une trop grande quantité de tissu conjonctif. Les septums alvéolaires deviennent plus épais, ce qui conduit à des troubles des échanges gazeux ou de la diffusion (insuffisance respiratoire). En outre, le poumon perd de son élasticité et dans l'inspiration ne peut se dilater suffisamment qu'au prix d'un travail supérieur. Il apparaît une insuffisance respiratoire chronique restrictive. Les deux facteurs : perturbation des échanges gazeux et insuffisance respiratoire, conduisent au symptôme principal de la fibrose pulmonaire, la dyspnée. Dans les stades évolués de la fibrose, les fibroblastes peuvent envahir la lumière des alvéoles et y former du nouveau tissu conjonctif. Il se forme des zones fibreuses dans les alvéoles, que l'on appelle foyers fibrotiques. La structure du poumon dans ces domaines est détruite, ce qui conduit à une perte complète de la fonctionnalité^[13].

Symptômes

Doigts en baguette de tambour et ongles en sablier sont les signes cliniques d'un manque d'oxygène (hypoxémie). Ils peuvent apparaître au cours d'une fibrose pulmonaire idiopathique.

Le symptôme majeur de la fibrose pulmonaire idiopathique, comme celui de la plupart des maladies pulmonaires interstitielles est la dyspnée, qui, dans les premiers stades, n’apparaît qu'à l’effort musculaire. Comme il s'agit typiquement dans l'IIP d'une restriction ventilatoire, les patients ont avant tout des difficultés à inspirer. Dans les stades avancés de la maladie, la dyspnée peut survenir même au repos, selon la forme de maladie, et dans les stades ultimes se transformer en insuffisance respiratoire. Une caractéristique des fibroses pulmonaires est également une toux sèche, donc sans expectoration.

En raison de la limitation fonctionnelle du poumon en ce qui concerne l'échange gazeux et l'élasticité, il peut survenir un manque d'oxygène dans le sang, ce que l'on appelle hypoxémie. Celle-ci peut se traduire sous forme de cyanose, une teinte violacée à bleuâtre de la peau, des muqueuses et des ongles. L'hypoxémie chronique peut se manifester par l'hippocratisme digital (doigts en baguette de tambour) et les ongles en sablier (basculement de l'ongle vers l'extrémité du doigt, si bien que le creux situé à la racine de l'ongle disparaît). Le manque important d'oxygène peut provoquer des troubles de l'état de conscience^[14].

Diagnostic

Diagnostic de base

Anamnèse et examen corporel

Au début de l'examen, il convient de relever de manière fouillée les prodromes de la maladie (anamnèse). On y questionnera le patient entre autres sur les symptômes actuels, sur les maladies précédentes connues, sur les médicaments pris et les maladies dans la famille. Cette anamnèse a une haute importance, car elle permet d'exclure d'autres maladies et de poser un diagnostic provisoire. Beaucoup de maladies évoquent chez le patient des symptômes caractéristiques, si bien que le diagnostic provisoire s'avère juste après les vérifications nécessaires.

Dans l’espace germanophone, il existe pour les maladies pulmonaires un questionnaire de Francfort, qui peut s'avérer utile^[15]. Ce questionnaire est rempli par le patient, et il prend en compte presque tous les points de vue importants du point de vue des maladies pulmonaires. Les symptômes de la fibrose pulmonaire idiopathique ne sont pas spécifiques. La dyspnée que l'on retrouve dans toutes les formes d'IIP indique qu'il pourrait s'agir d'une maladie pulmonaire, mais elle peut être provoquée par de nombreuses autres maladies, comme par exemple des maladies cardiaques. Ceci est valable de manière semblable pour tous les symptômes mentionnés. Le diagnostic d'une IIP, ou d'un soupçon dans ce sens, ne peut donc jamais être obtenu uniquement par l'anamnèse.

Après l'anamnèse, suit d'habitude un examen clinique détaillé. Pour les maladies pulmonaires, le centre d'attention sera l'inspection de l’ensemble de la surface du corps, la percussion de la cage thoracique, l'auscultation des poumons avec un stéthoscope. L'examen clinique pourra détecter dans une IIP des modifications typiques de la fibrose. On peut souvent entendre à l’auscultation un cliquetis grésillant, accompagné de fins pétillements vers la fin de l'inspiration et de l'expiration. La percussion peut mettre en évidence aussi la limite des poumons, typiquement haut placée dans la fibrose. Les symptômes déjà évoqués de cyanose, de doigts en baguette de tambour et d'ongles en sablier sont détectés par l’examen clinique. Ce dernier ne permet cependant pas un diagnostic certain d'IIP, mais peut rétrécir le champ des maladies possibles^[16].

Examens techniques

En présence d'un soupçon d'ILD ou d'IIP, on doit appliquer un ensemble de procédés techniques d'examen, en particulier l'examen du fonctionnement du poumon ainsi que la radiographie thoracique. Pour l'évaluation de la fonction pulmonaire, la pléthysmographie pneumologique joue un rôle important. Une fibrose pulmonaire conduit à une diminution de la ventilation qui peut être découverte par cette méthode. Mais dans les premiers stades de la maladie, cette diminution peut être trop faible pour être mise en évidence. Une analyse des gaz du sang avant et après effort peut dès les stades précoces donner des indications sur la présence d'une IIP^[16].

Les modifications fibrotiques peuvent en outre être rendues visibles sur les radiographies des poumons. Ici aussi, les modifications dans les stades précoces peuvent être trop faibles pour être détectées. Les signes typiques d'une fibrose pulmonaire sur le cliché radiographique sont des consolidations, des élargissements de bronches par traction, et des ombres laiteuses. Les consolidations proviennent de tissu fibrotique dans les alvéoles, et se présentent sur le cliché comme des surfaces claires, puisqu'elles sont plus riches en matière que les alvéoles remplies d'air. Les élargissements de bronches par traction sont provoqués par la traction qu'exerce sur elles le rétrécissement du tissu pulmonaire fibrosé. Les ombres laiteuses sont aussi des zones claires provoquées par la destruction de l’architecture du poumon^[17].

Diagnostics élaborés

Si l'on continue, après le premier diagnostic, à soupçonner une IIP, on pratiquera en règle générale une tomodensitométrie (CT) spéciale, dite tomodensitométrie à haute résolution (HRCT). Par comparaison avec la CT normale, on atteint là une meilleure résolution. Avec la HRCT, la plupart des cas d'IIP sont identifiés avec une grande probabilité, et on peut faire la différence entre les diverses formes de la maladie. Les signaux typiques de la fibrose en CT sont en plus des élargissements de bronches par traction et des ombres laiteuses, l'aspect du poumon en nid d'abeilles (angl. honeycombing). Ce nom vient de l’aspect d'une structure du poumon analogue à celle d'un rayon de ruche. Ces nids d'abeille sont provoqués par la dégénérescence du tissu du poumon^[17].

Si un diagnostic ou une différenciation n'est pas possible par cette méthode, il faut avoir recours à des méthodes diagnostiques invasives. Le premier pas des diagnostics invasifs est la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire, ainsi que la biopsie transbronchiale. Si l'on ne peut pas à ce stade aboutir à une conclusion ou à un diagnostic certain, il faut procéder à une biopsie ouverte du poumon, qui représente l’étalon-or pour le diagnostic de l'IIP. Selon les recommandations de la conférence de consensus de 2002, il faut opérer sur au moins trois échantillons de lobes pulmonaires différents, d'une taille minimale de 2 cm^[16].

Évolution

La fibrose peut être bénigne au point de ne présenter que quelques symptômes, mais elle peut connaître une aggravation progressive conduisant au décès.

Dans d'autres cas, l'évolution se fait parfois vers une détérioration brutale, après un palier relativement stable^[18].

Les fibroses primitives ont, en règle, un mauvais pronostic, avec une espérance de vie comprise entre 2.5 et 3.5 années^[19].

Thérapeutique

Thérapie pharmaceutique

La thérapie des fibroses pulmonaires idiopathiques (IIP) est en fait menée avec deux groupes de médicaments. D'une part avec un glucocorticoïde, comme la prednisolone, d'autre part avec un immunosuppresseur, notammment l'azathioprine, le cyclophosphamide^[20] ou des interférons gamma, qui ont déçu^[21]. L'efficacité des médicaments dépend de la forme d'IIP dont souffre le patient. Alors que la thérapie pharmaceutique dans le cas de la fibrose pulmonaire idiopathique (IPF) ou la pneumonie interstitielle aigüe (AIP) n'a qu'un effet nul ou très temporaire sur l'évolution de la maladie, les autres formes répondent bien à la thérapie anti-inflammatoire, si bien que l'on peut attendre une guérison, ou tout au moins un accroissement substantiel du temps moyen de survie.

La réponse différente à la thérapeutique contre l'inflammation est probablement due à une pathogenèse différente des différentes formes. Pour l'IPF et l’AIP, d'après l'état actuel des recherches, la fibrose est l'élément majeur, et la réaction d'inflammation n'en est que l'accompagnement ou la conséquence. Pour les autres formes, inversement, c'est l'inflammation de l'interstitium pulmonaire qui détermine le devenir de la maladie, et qui n'est dépassée par la fibrose que dans les stades terminaux de la maladie.

Pour la thérapie de l'IPF et de l'AIP, on peut donc placer de grands espoirs dans des substances qui pourraient inhiber la progression de la fibrose, c'est-à-dire la multiplication cellulaire des fibroblastes et la synthèse de collagène. Un grand nombre de ce type de substances est actuellement (2008) en essai clinique. Mais elles ne sont pas encore autorisées pour la thérapeutique standard des IIP^[22].

Transplantation du poumon

On peut envisager une transplantation du poumon quand l'IIP ou la fibrose en arrive à son stade terminal, et ne réagit pas aux médicaments. Pour les fibroses du poumon avancées, la transplantation élève le temps de survie^[23]. La transplantation d'un seul poumon est aussi efficace que celle des deux poumons^[24]. Malheureusement, l'indication pour la transplantation n'est généralement pas posée à temps. Selon une étude dans laquelle 1376 patients étaient inclus, plus de 30 % sont décédés en raison des longs temps d'attente avant de pouvoir pratiquer la transplantation^[25].

Différences cliniques entre les fibroses interstitielles idiopathiques

Fibrose pulmonaire idiopathique (IPF)

Modèle histologique d'une UIP. On voir les zones de fibrose dans les septums interalvéolaires. Coloration à l'hématoxyline-éosine (HE).

La fibrose pulmonaire idiopathique est la plus fréquente des IIP et a le deuxième pronostic le plus pessimiste. Le temps moyen de survie après le diagnostic est de trois ans, et le taux de survie à 5 ans est de 20 à 40 %. Les patients au moment du diagnostic ont généralement plus de 60 ans, et les hommes sont un peu plus touchés que les femmes^[26].

Les modifications morphologiques se trouvent en majorité dans la région des lobes inférieurs. L'aspect histologique typique de l'IPF est désigné par UIP (angl. Usual Interstitial Pneumonia, pneumonie interstitielle usuelle), et se caractérise par une fibrose en taches ainsi qu'une structure en nid d'abeilles du poumon. Le modèle de l'UIP est caractéristique de l’IPF, mais pas spécifique, et se présente dans d'autres variétés d'IIP. Sur le cliché radiographique, dans les stades évolués de la maladie, on voit un dessin réticulé (en réseau) des vaisseaux à la base. Dans la tomographie à haute résolution, les élargissements de bronches par traction et les structure en nid d'abeilles sont typiques. Souvent, on voit aussi des ombres laiteuses.

Le début de l'IPF est sournois et se caractérise par une dyspnée croissante. L'IPF ne répond en général pas à une thérapie aux glucocorticoïdes, même combinés avec des immunosuppresseurs, si bien que la seule mesure thérapeutique envisageable actuellement est la transplantation de poumon.

Pneumonie interstitielle non spécifique (NSIP)

La pneumonie interstitielle non spécifique (NSIP) est, parmi les IIP, la deuxième forme la plus fréquente, et celle qui a le plus de variantes. Les patients ont généralement entre 50 et 60 ans, et sont ainsi plus jeunes en général que ceux de l'IPF. Les hommes et les femmes sont également touchés.

En ce qui concerne les modifications morphologiques, la NSIP ne montre pas de localisation typique. Les modifications sont, bien plus, homogènes sur l'ensemble du poumon et généralement réparties symétriquement. Le type histologique est dénommé NSIP. Il existe deux sous-groupes de la NSIP, un sous-type cellulaire et un sous-type fibrotique. Dans le premier, le tableau histologique est dominé par des cellules inflammatoires, dans le second se distinguent en plus des zones marquées de fibrose. Le cliché radiographique est riche en variantes, comme le type histologique. À côté d'ombres laiteuses, on trouve aussi des micronodules et des nid d'abeilles. Dans les stades évolués, on ne peut plus reconnaître la structure normale des poumons sur les radiographies ou sur les tomodensitométries, car elle est détruite par les élargissements de bronches par traction, les kystes et les consolidations.

La symptomatologie de la NSIP ne diffère que peu de celle de l'IPF. Elle montre néanmoins une évolution moins brutale, progresse plus lentement, et a un meilleur pronostic. Cependant, le pronostic dépend du sous-type, étant meilleur pour la variété cellulaire que pour la fibrotique, car elle répond mieux à la thérapeutique anti-inflammatoire. Dans l'ensemble, la thérapeutique médicamenteuse est plus prometteuse que ce n'est le cas pour l’IPF. Comme les modifications morphologiques de la NSIP sont si variées, le diagnostic réserve au médecin les plus grandes difficultés, par rapport aux autres IIP. Ceci est en particulier vrai pour le sous-type fibrotique^[27].

Pneumonie à organisation cryptogène (COP)

Consolidations en forme de four des deux poumons par la COP

La pneumonie à organisation cryptogène (idiopathique) désigne un tableau de maladie dont les propriétés cliniques, radiologiques et pathologiques sont relativement caractéristiques. Comme pour la NSIP, il n'y a dans la COP aucune différence entre sexes et l'âge moyen des patients varie entre 50 et 60 ans. Les non-fumeurs sont environ deux fois plus atteints que les fumeurs de cigarette. On ne connaît pas la cause de cette surprise statistique.

Le type histologique est désigné sous le nom de pneumonie organisante. Il est caractérisé par l'apparition de tissu granulomateux qui remplit les bronchioles et les alvéoles. Le parenchyme du poumon n'est pas détruit par ces transformations. Ce type n'apparaît que rarement sous la forme idiopathique. Souvent, d'autres causes apparaissent responsables de ces altérations, comme des connectivites, ou des maladies infectieuses ou toxicologiques. Une histologie similaire apparaît aussi dans la bronchiolite oblitérante. C'est pourquoi la COP a été désignée comme pneumonie organisante de la bronchiolite oblitérante (BOOP). Pour éviter les confusions avec le tableau clinique de la bronchiolite oblitérante, qui a son profil propre, cette dernière dénomination a été abandonnée. Sur les clichés radiographiques et tomodensitométriques, ce tissu granulomateux apparaît comme des zones de consolidation, qui sont localisées dans le domaine entourant les bronches (péribronchial) ou juste sous la plèvre (subpleural). Autour des consolidations peuvent apparaître des ombres laiteuses.

La maladie commence d'habitude avec des symptômes généraux, comme le malaise, la fièvre, la perte de poids et la toux sèche. Ces symptômes s'aggravent pendant un à trois mois. La COP se laisse bien traiter avec des glucocorticoïdes, et possède un bon pronostic. Souvent, la maladie reprend après l'interruption du traitement. Ceci s'appelle une récidive. Les récidives peuvent être traitées à nouveau par des glucocorticoïdes.

Pneumonie interstitielle aigüe (AIP)

La pneumonie interstitielle aigüe (AIP) possède, contrairement aux autres IIP une évolution aigüe. Elle se caractérise par la survenue subite des symptômes, et débouche couramment en une détérioration chronique de la respiration (insuffisance respiratoire). Cette forme de maladie a le plus mauvais pronostic de toutes les IIP. Dans la moitié des cas, l'évolution est fatale. La plupart des décès surviennent entre un et deux mois après le début de la maladie.

Avant la survenue de l’AIP, on constate souvent une infection des voies respiratoires supérieures, accompagnée de sensation générale de maladie, de courbatures, de fièvre et de frissons. Puis le patient ressent en quelques jours une dyspnée, qui ne se manifeste au début qu'à l'effort. Dès le début, on peut montrer un manque d'oxygène dans le sang (hypoxémie). Par ailleurs, l'auscultation fait clairement entendre un cliquetis grésillant, qu'il faut interpréter comme signe de consolidation dans le cadre d'une diminution de la ventilation. L'hypoxémie provoque en quelques semaines une dyspnée au repos, qui peut dégénérer en insuffisance respiratoire. À ce stade, il faut faire respirer de l'oxygène au patient, et éventuellement le placer sous ventilation mécanique.

Le type histologique est un dommage alvéolaire diffus (DAD), que l'on ne peut pas distinguer des modifications pathologiques liées au syndrome de dyspnée aigüe de l’adulte (ARDS). La seule différence tient à la cause. Tandis que l’ARDS survient avant tout dans le cadre d'une septicémie ou d'un choc, la cause de l’AIP n'est pas connue. Louis Virgil Hamman und Arnold Rice Rich ont décrit en 1944 de tels cas, qui ont été plus tard englobés sous l'appellation de syndrome de Hamman-Rich. Il s'agit vraisemblablement dans ces cas de la description de la maladie appelée aujourd'hui AIP.

Bronchiolite respiratoire avec maladie pulmonaire interstitielle (RB-ILD) et pneumonie interstitielle desquamative (DIP)

Les maladies désignées sous le nom de Bronchiolite respiratoire avec maladie pulmonaire interstitielle (RB-ILD) et pneumonie interstitielle desquamative (DIP) sont des maladies d'apparence semblable, mais que l'on peut distinguer. Ces deux maladies apparaissent ches les fumeurs, exclusivement pour la RB-ILD, et la plupart du temps pour la DIP. L'âge moyen de début de la maladie se situe entre 40 et 50 ans, et les hommes sont environ deux fois plus touchés que les femmes. La RB-ILD est la variante symptomatique de la bronchiolite respiratoire, une inflammation des bronchioles, que l'on détecte en général par hasard chez les fumeurs. Le type histologique des variantes asymptomatique et symptomatique est désigné comme bronchiolite respiratoire (RB).

La DIP est considérée par certains experts comme une variante évoluée de la RB-ILD. Ceci peut néanmoins être mis en doute, puisque la DIP, contrairement à la RB-ILD apparaît à l'occasion aussi chez les non-fumeurs, et en raison des différences morphologiques substantielles (voir infra). La classification de consensus prévoit, en raison de ce doute, une séparation entre les deux variantes. Le concept de DIP a été introduit en 1969 par Liebow et Carrington, sous l'hypothèse fausse qu'il s'agissait pour ces amas de cellules d'exfoliations ou de desquamations de cellules de l'épithélium alvéolaire. Néanmoins l'appellation de DIP a été conservée dans la classification actuelle, en particulier parce que la DIP apparaît rarement, et on ne l'a pas remplacée par la désignation mieux adaptée de pneumonie à macrophages alvéolaires^[1]. Le type histologique de la DIP est aussi désigné comme DIP.

L'apparence histologique des deux formes est caractérisée par de nombreuses accumulations de macrophages pigmentés en brun dans le poumon. Dans la RB-ILD, ils sont localisés de préférence dans la lumière des bronchioles, tandis que dans la DIP, ils sont de façon prédominante dans la lumière des alvéoles. Dans la DIP, une fibrose peu marquée est caractéristique. La distribution des modifications morphologiques est différente entre les deux maladies. Tandis que dans la RB-ILD elles sont plutôt localisées dans les lobes supérieurs des poumons, dans la DIP, la localisation est subpleurale, avec une prédominancce dans les lobes inférieurs. Ce type de localisation se voit particulièrement bien à la tomodensitométrie à haute résolution. Dans la RB-ILD, on perçoit des nodules centrilobulaires, tandis que les ombres laiteuses sont caractéristiques de la DIP.

La symptomatique clinique est caractérisée par un lent développement de la dyspnée et de la toux sèche d'irritation. Environ la moitié des patients développent des doigts en baguette de tambour. Les deux formes répondent bien aux glucocorticoïdes et ont un bon pronostic. Ce n'est que rarement que la DIP provoque une insuffisance respiratoire conduisant à une haute létalité.

Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)

La LIP survient de préférence chez les femmes, avec un sommet vers la 50^e année. Dans la forme idiopathique, la LIP est la plus rare des IIP. Il est bien plus courant de la rencontrer dans le cadre de maladies auto-immunes ou de déficit immunitaire.

Le type histologique est désigné comme le diagnostic clinique par LIP, et se caractérise par une infiltration des septums alvéolaires par des lymphocytes et des macrophages, ainsi que par une formation péribronchiale de tissus lymphoïdes associé aux muqueuses. Les modifiations sont distribuées de manière diffuse dans tout le poumon. À la tomodensitométrie à haute résolution, les ombres laiteuses sont caractéristiques.

Les patients n'ont que de faibles symptômes et souffrent avant tout de dyspnée et de toux. Dans les formes secondaires, ce sont les symptômes de la maladie causale qui sont au premier plan. Dans de rares cas, la LIP peut évoluer en une fibrose pulmonaire, ou un lymphome non-hodgkinien. En l’absence de ces complications, la LIP a un bon pronostic. La thérapie se fait en règle générale avec des glucocorticoïdes, dont l'efficacité dans cette forme d'IIP n'a cependant pas encore été démontrée par des études randomisées.

Les IIP chez les animaux

Le groupe des IIP chez les animaux a jusqu'à présent été peu étudié. C'est pourquoi aucun animal modèle approprié pour les études fondamentales n'a encore été identifié : la fibrose pulmonaire induite par la bléomycine ches les rongeurs n'est une maladie semblable que par ses symptômes, mais ne remplit pas les conditions d'un modèle adéquat^[28].

On trouve ce genre de maladie chronique-idiopathique chez certaines races de chiens terriers (West Highland White Terrier, Staffordshire Bull Terrier, Scottish Terrier). La fibrose pulmonaire idiopathique canine survient avant tout chez des individus âgés, et correspond à la COP chez l'homme^[29],[30]. Chez les chats, la littérature ne mentionne que peu de cas d'IIP décrits^[31]. Selon une étude récente, ils correspondraient à l’IPF chez l'homme, et sont probablement dus à un défaut des pneumocytes de type II^[28]

Chez les oiseaux, il n'existe qu'un seul cas rapporté, chez une amazone à front bleu.

Comparaison entre classifications historiques et présente (ATS/ERS)
UIP : pneumonie interstitielle usuelle — IPF : Fibrose pulmonaire idiopathique — AIP : Pneumonie interstitielle aigüe — NSIP : Pneumonie interstitelle non spécifique
DIP : Pneumonie interstitielle desquamative — RB-ILD : Bronchiolite respiratoire avec maladie pulmonaire interstitielle
BIP : Pneumonie interstitielle bronchiolitique — BOOP : Bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisante — COP : Pneumonie interstitielle cryptogène
LIP : Pneumonie interstitielle lymphoïde — LPD : Maladies lymphoprolifératives
GIP : Pneumonie à cellules géantes — Hartmetallfibrose : Fibrose des métaux durs.

Histoire de la recherche

La première description d'une maladie interstitielle remonte à 1892, et vient du médecin canadien William Osler. Il a déjà reconnu la multiplicité des manifestations cliniques, et attira l'attention sur la nécessité, et la difficulté, d'une classification plus fine de ces maladies.

L'interniste Louis Virgil Hamman et le pathologiste Arnold Rice Rich ont décrit en 1944 quatre cas de patients atteints d'une fibrose interstitielle diffuse. On nomma ce tableau clinique syndrome de Hamman-Rich. Ce concept a été ensuite un certain temps utilisé pour toutes les maladies où survenait une fibrose diffuse du poumon d'origine inconnue, bien qu'il s'agisse dans les cas décrits d'évolutions aigües. Probablement, les auteurs ont décrit ce que nous appelons aujourd'hui AIP.

La première classification histologique des maladies pulmonaires interstitielles idiopathiques est due aux deux pathologistes Averill Abraham Liebow et Charles B. Carrington (1969). La classification d'alors distinguait cinq types histologiques, qui ont été rassemblés sous le concept global de fibrose pulmonaire idiopathique. Le syndrome de Hamman-Rich a été rangé comme variante aigüe de la pneumonie interstitielle usuelle (UIP pour l’angl. Usual Interstitial Pneumonia). En 1997, la classification de Liebow-Carrington a été développée en 1997 par Anna-Luise A. Katzenstein, puis en 1998 en collaboration avec Jeffrey L. Myers, et ajustée à l’état actuel de la recherche. La cause de la GCP (angl. Giant Cell Pneumonia, pneumonie à cellules géantes) a été entre temps trouvée. Elle est déclenchée par l'inhalation de poussières métalliques, et maintenant désignée comme fibrose des métaux durs. La pneumonie intestitielle lymphoïde a été rangée dans les maladies lymphoprolifératives (LPD)^[32],[33]

Notes et références

• (de) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en allemand intitulé « Idiopathische interstitielle Pneumonie » (voir la liste des auteurs)

1. ↑ ^{a, b, c et d} (en) American Thoracic Society et European Respiratory Society, « International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. », dans Am J Respir Crit Care Med., vol. 165, n^o 2, 15 janvier 2002, p. 277-304 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
2. ↑ (en) G.W. Hunninghake et M.I. Schwarz, « Does current knowledge explain the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis? a perspective. », dans Proc Am Thorac Soc., vol. 4, n^o 5, septembre 2007, p. 449-452 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
3. ↑ (en) K.O. Leslie, « Historical perspective: a pathologic approach to the classification of idiopathic interstitial pneumonias. », dans Chest., vol. 128, n^o 5 supp. 1, novembre 2005, p. 513S-519S [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
4. ↑ (en) F.J. Martinez et coll., « The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis », dans Ann Intern Med, vol. 142, n^o 12, 1^e partie, 21 juin 2005, p. 963-967 [lien PMID (page consultée le juin 2011)] 
5. ↑ (de) U. Costabel, « Idiopathische interstitielle Pneumonien – wozu schon wieder eine Konsensusklassifikation? », dans Pneumologie, vol. 56, 2002, p. 279-280 [texte intégral (page consultée le 25 juin 2011)] 
6. ↑ (en) D.B. Coultas et coll., « The epidemiology of interstitial lung diseases. », dans Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 150, n^o 4, 1994, p. 967-972 
7. ↑ (en) G. Raghu et coll., « Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. », dans Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 174, n^o 7, 1^er octobre 2006, p. 810-816 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
8. ↑ (en) Francis H.Y. Green, « Overview of Pulmonary Fibrosis », dans Chest., vol. 122, 2002, p. 334S-339S [texte intégral (page consultée le 25 juin 2011)] 
9. ↑ (en) J.E. Gadek et coll., « Role of connective tissue proteases in the pathogenesis of chronic inflammatory lung disease. », dans Environ Health Perspect., vol. 55, avril 1984, p. 297-306 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
10. ↑ (en) T.E. King Jr, « Idiopathic interstitial pneumonias: progress in classification, diagnosis, pathogenesis and management. », dans Trans Am Clin Climatol Assoc., vol. 115, 2004, p. 43-78 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
11. ↑ (en) Thomas J. Gross et Gary W. Hunninghake, « Idiopathic Pulmonary Fibrosis. », dans N Engl J Med, vol. 345, 2001, p. 517-525 [texte intégral (page consultée le 25 juin 2011)] 
12. ↑ (en) B.C. Willis et coll., « Epithelial origin of myofibroblasts during fibrosis in the lung. », dans Proc Am Thorac Soc., vol. 3, n^o 4, juin 2006, p. 377-382 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
13. ↑ (de) R. Klinke et S. Silbernagel, Lehrbuch der Physiologie., Stuttgart, Thieme-Verlag, 2003, 4^e éd. (ISBN 3-13-796004-5) 
14. ↑ (de) M. Dietel et coll., Harrisons Innere Medizin., Berlin, ABW Wissenschaftsverlag, 2003, 15^e éd. (ISBN 3-936072-10-8) 
15. ↑ (de) H. Kronenberger et coll., « Ein neuer Fragebogen zur Erfassung von Lungen- und Atemwegserkrankungen. », dans Prax. Klin. Pneumol., vol. 39, 1985, p. 241-251  hommes et femmes
16. ↑ ^{a, b et c} (de) Andreas Günther et coll., « Klassifikation, Diagnostik und Therapie der idiopathischen interstitiellen Pneumonien: Eine kritische Bestandsaufnahme der gegenwärtig in Deutschland geübten Praxis. », dans Deutsches Ärzteblatt., n^o 24, 13 juin 2003 [texte intégral (page consultée le 25 juin 2011)] 
17. ↑ ^{a et b} (de) Kauffmann et coll., Radiologie., München/Jena, Urban & Fischer, 2006, 3^e éd. (ISBN 3-437-44415-8) 
18. ↑ (en) Martinez FJ, Safrin S, Weycker D et als. {http://www.annals.org/cgi/content/abstract/142/12_Part_1/963 The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis], Ann Intern Med, 2005;142:963-967
19. ↑ (en) American Thoracic Society, European Respiratory Society, American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias, Am J Respir Crit Care Med, 2002;165:277-304
20. ↑ (en) D. Bouros et K.M. Antoniou, « Current and future therapeutic approaches in idiopathic pulmonary fibrosis », dans Eur Respir J, vol. 26, n^o 4, octobre 2005, p. 693-702 [lien PMID (page consultée le juin 2011)] 
21. ↑ (en) T.E. King Jr et coll., « Effect of interferon gamma-1b on survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (INSPIRE): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial », dans Lancet, vol. 374, 18 juillet 2009, p. 222-228 [lien PMID (page consultée le juin 2011)] 
22. ↑ (de) U. Costabel et coll., « Lungenfibrosen - Klassifikation, Diagnostik, Therapie. », dans Internist, vol. 44, 2003, p. S35-S43 [résumé (page consultée le 25 juin 2011)] 
23. ↑ (en) J.D. Hosenpud et coll., « Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end-stage lung disease. », dans Lancet., vol. 351, n^o 9095, 3 janvier 1998, p. 24-27 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
24. ↑ (en) B.F. Meyers et coll., « Single versus bilateral lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis: a ten-year institutional experience. », dans J Thorac Cardiovasc Surg., vol. 120, 2000, p. 99-107 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
25. ↑ (en) J. De Meester et coll., « Lung transplant waiting list: differential outcome of type of end-stage lung disease, one year after registration. », dans J Heart Lung Transplant., vol. 18, n^o 6, juin 1999, p. 563-571 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
26. ↑ (en) D.S. Kim et coll., « Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. », dans Proc Am Thorac Soc., vol. 3, n^o 4, juin 2006, p. 285-292 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
27. ↑ (en) H. Monaghan et coll., « Prognostic implications of histologic patterns in multiple surgical lung biopsies from patients with idiopathic interstitial pneumonias. », dans Chest., vol. 125, n^o 2, février 2004, p. 522-526 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
28. ↑ ^{a et b} (en) Kurt J. Williams et coll., « Identification of spontaneous feline idiopathic pulmonary fibrosis: morphology and ultrastructural evidence for a type II pneumocyte defect. », dans Chest., vol. 125, n^o 6, juin 2004, p. 2278-2288 [texte intégral, lien PMID (pages consultées le 25 juin 2011)] 
29. ↑ (en) B.M. Corcoran et coll., « Chronic pulmonary disease in West Highland white terriers. », dans Vet Rec., vol. 144, n^o 22, 29 mai 1999, p. 611-616 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
30. ↑ (en) B.M. Corcoran et coll., « Further characterisation of the clinical features of chronic pulmonary disease in West Highland white terriers. », dans Vet Rec., vol. 168, n^o 13, 2 avril 2011, p. 355 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
31. ↑ (en) L.A. Cohn et coll., « Identification and characterization of an idiopathic pulmonary fibrosis-like condition in cats. », dans J Vet Intern Med., vol. 18, n^o 5, sept./oct. 2004, p. 632-641 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
32. ↑ (en) A.L. Katzenstein et J.L. Myers, « Idiopathic Pulmonary Fibrosis - Clinical Relevance of Pathologic Classification. », dans Am J Respir Crit Care Med., vol. 157, n^o 4, 1^e partie, avril 1998, p. 1301-1315 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 
33. ↑ (en) H.R. Collard et T.E. King Jr., « Demystifying Idiopathic Interstitial Pneumonia. », dans Arch Intern Med., vol. 163, 2003, p. 17-29 [lien PMID (page consultée le 25 juin 2011)] 

Sources

• (de) J. Müller-Quernheim, Interstitielle Lungenerkrankungen., Stuttgart, Thieme, 2001 (ISBN 3-13-132281-0) 
• (de) H. Schweisfurth et coll., « Wie werden interstitielle Lungenerkrankungen in Deutschland diagnostiziert? », dans Pneumologie, vol. 57, 2003, p. 373-382 [texte intégral (page consultée le juin 2011)]