Endoprothese aortique


Endoprothese aortique

Endoprothèse aortique

"En 1976, j'ai dit à mon chef que je développai un nouveau système qui pourrait finalement être utilisé sous anesthésie locale pour remplacer les lourdes et dangereuses réparations chirurgicales. Initialement, l'idée n'était pas prise au sérieux du tout et après mes premières présentations, j'ai été attaqué verbalement." Juan C. Parodi


Une endoprothèse aortique est une endoprothèse introduite dans la lumière de l'artère aortique par voie endovasculaire afin de traiter un anévrisme ou une dissection de l'aorte.

Sommaire

Définition

Anévrismes

Anévrysme de l'aorte abdominale sous rénale.

Les anévrismes artériels sont définis par la perte de parallélisme des bords de l’artère et son augmentation de calibre. En termes clairs, l’artère, au lieu de faire un tuyau fait une « boule ». L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme et distribue ses branches vers la quasi totalité des organes ainsi que les 4 membres. Elle naît du cœur, traverse le thorax et descend dans l’abdomen ou elle se bifurque finalement pour irriguer les jambes ,à la hauteur du nombril. Au niveau du ventre le calibre de l’aorte varie habituellement entre 2 et 3 cm.

Le destin des anévrismes de l’aorte a été étudié. Il en ressort que malheureusement tous les anévrismes de l’aorte sont destinés à augmenter de taille (généralement 0,3 cm de diamètre par an) et à éclater. Le risque de rupture devenant important lorsque l’anévrisme atteint ou dépasse 5 cm de diamètre au niveau de l’aorte abdominale. La rupture est un événement gravissime : mortalité globale supérieure à 80%. Chez les patients arrivant vivant à l’hôpital et opérés elle atteint 50 à 75% des patients. Tout l’intérêt est donc d’opérer avant la rupture…..

Endoprothèse

Scanner d'une endoprothèse aortique en place au sein d'un anévrysme de l'aorte sous rénale, la flèche bleue désigne l'anévrysme.
Un stent couvert de 8mm (utilisation pour lésions iliaques), imperméable car recouvert d’une fine membrane synthétique par dessus le maillage.

Une endoprothèse vasculaire ou stent couvert est en fait une pièce de métal cylindrique mise en place dans un vaisseau. L’aspect extérieur évoque celui d’un ressort (présence de mailles de formes variables suivant le type). Il en existe deux sortes :

  • les stents non couverts : support endovasculaire servant dans le cadre des dilatation des rétrécissements (« ou sténoses ») des vaisseaux de façon à empêcher la récidive (« resténose »). Dans ce cas le grillage est perméable.
  • les stents « couverts » : il s’agit de stents recouverts d’une fine membrane synthétique par dessus le maillage. Ils sont imperméables et peuvent donc être utilisés pour prévenir ou bien traiter les hémorragies.

En effet, mis en place dans un vaisseaux ils peuvent :

  • colmater une plaie
  • être introduit dans un vaisseau dont les parois sont anévrismales pour que le sang cesse de passer dans l’artère proprement dite mais circule dans l’endoprothèse. La paroi artérielle de l’anévrisme est alors déconnectée de la circulation et l’anévrisme est dit « exclu » : il ne présente plus de risque de rupture.

Technique

L’intervention peut être menée sous anesthésie générale par un chirurgien vasculaire, en endormant que les jambes (rachi-anesthésie) ou bien chez les patients fragiles et minces sous anesthésie locale. Pour traiter un aussi gros vaisseau que l’aorte, les stents utilisés sont eux aussi très gros. Naturellement ils sont comprimés avant d’être introduit dans l’organisme et dépliés une fois mis en place. Néanmoins leur calibre reste important, de l’ordre de 6 à 7mm. Ils sont introduit dans l’aorte en piquant d’abord l’artère fémorale au pli de l’aine. Puis on fait progresser vers le haut un fil métallique qui va servir de guide à la prothèse. Durant toute la procédure on s’aidera obligatoirement d’un contrôle radioscopique pour pouvoir positionner les différents éléments de manière précise. La prothèse comporte en son centre un trou pour pouvoir être enfilée sur le guide. Elle est alors introduite dans l’artère fémorale puis remontée jusqu’à l’artère aorte. Là elle est dépliée au niveau de l’anévrisme dont les limites ont été repérés par injection d’iode et contrôle radiologique. Le « trou » ou artériotomie est ensuite refermé de 2 manières différentes :

  • La plupart du temps la taille de la prothèse impose d’effectuer une incision au pli de l’aine, de dénuder l’artère. On interrompt ensuite la circulation par des « clamps » et on ouvre l’artère pour introduire le dispositif. Après retrait de celui-ci des points de suture ferment l’artère et on referme ensuite la peau.
  • Dans certains cas on peut ne pas ouvrir la peau et rentrer directement le stent en percutanné. L’artère est ensuite fermée par des dispositifs spéciaux faisant des sutures par le point de ponction.

Cette technique est récente (1991).[1] Elle a d'abord eté réservée aux malades pour lesquelles l’intervention classique est à risque. Depuis Avril 2009 ,le comité d'experts de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé valide maintenant son usage pour les patients jeunes ou à "bon" risque chirurgical, comme cela est le cas dans de nombreux pays.[2]

Résultats

Les 2 techniques : chirurgicale classique et endovasculaire ont leurs avantages et leurs inconvénients[3]. On retiendra que la mortalité post-opératoire est de 1% après endoprothèse contre 4% après chirurgie. Cependant le traitement chirurgical garde l'avantage d'être une technique dont on sait que les résultats sont durables (survie de plusieurs décennies) et avec laquelle[4] le risque de rupture secondaire est exclu puisque l'anévrisme a été retiré. Dans le cas du traitement par endoprothèse le patient doit s'astreindre à des contrôles scanner régulier car il existe un risque non négligeable d'"endofuites" qui dans un très faible pourcentage peuvent conduire à la rupture malgré le traitement.

Notes et références

  1. (en)Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms., Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Ann Vasc Surg. 1991 Nov;5(6):491-9.
  2. (fr)Evaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale (09/04/2009)
  3. (fr)La chirurgie endovasculaire de l'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale améliore le risque opératoire : mythe ou réalité ?,E. Marret, N. Lembert and F. Bonnet Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2004 Dec 23(12) : 1198-1201
  4. (en)Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair.,Cao P. Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair. J Vasc Surg. 2004 Nov;40(5):841-8.

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