Vol 965 american airlines

Vol 965 American Airlines

vol American Airlines 965
Caractéristiques de l’accident
Date	20 décembre 1995
Phase	Approche
Type	Collision contre une montagne
Site	Buga,Colombie
Passagers	155 au total
Membres d’équipage	{{{équipage}}}
Morts	159
Blessés
Survivants	4
Caractéristiques de l’appareil
Type d’appareil	Boeing 757
Compagnie	American Airlines
No d’identification	vol AA 965

Le vol American Airlines 965 était un vol entre l'aéroport international de Miami en Floride et l'aéroport international Alfonso Bonilla Aragón de Cali en Colombie. Le Boeing 757 qui assurait ce vol s'est écrasé contre une montagne à Buga en Colombie le 20 décembre 1995 alors qu'il avait débuté son approche sur Cali. Des 155 passagers et 8 membres d'équipage, seuls 4 passagers survécurent. Ce fut la première catastrophe aérienne impliquant un Boeing 757.

Histoire

Suite à une attaque de la guérilla colombienne en 1992, les contrôleurs aériens de Cali ne disposaient plus de radar pour gérer l'approche des avions sur leur aéroport, celles-ci se faisant uniquement sur les instruments radios et le système d'approche de la piste. L'approche de l'aéroport de Cali se faisaient par plusieurs balises radio pour guider les pilotes au travers des montagnes et des vallées qui entourent la ville. Le système de gestion de vol de l'appareil d'American Airlines avait déjà ces balises renseignées et devait, en théorie dire exactement au pilote où tourner, descendre où monter, tout le chemin pour approcher et se poser à Cali.

Comme le temps était beau et la nuit claire, le contrôleur de Cali demanda aux pilotes s'ils souhaitaient faire une approche directe vers la piste 19, plutôt que devoir contourner l'aéroport pour atterrir sur la piste 01. Les pilotes acceptèrent, espérant ainsi gagner du temps, leur départ de Miami ayant été retardé de 2 heures, pour cause de trafic. Interprétant mal le mot "directe", ils effacèrent les points du chemin d'approche programmé sur l'ordinateur de bord. Quand le contrôleur demanda aux pilotes de lui signaler lorsque l'avion serait au dessus de la balise de Tuluá, au nord de Cali, cette dernière n'était plus programmée dans l'ordinateur, aussi les pilotes durent ils sortir leur cartes papier pour la situer. Dans le même temps, ils avaient sorti les spoilers pour ralentir l'avion et accélérer sa descente, ce dernier étant trop haut et trop rapide pour la nouvelle approche prévue.

Au moment où ils re-situaient Tuluá, ils l'avaient déjà dépassée. En réponse à cela, ils essayèrent de reprogrammer le système de navigation sur la balise suivante, celle de Rozo identifiée à R sur leur liste. Mais la Colombie avait dupliqué l'identifiant pour la balise Romeo, située elle près de Bogotá et la liste de l'ordinateur de bord ne référençait par la balise Rozo comme "R", mais seulement par son nom complet "ROZO". Dans le cas où un pays autorise la duplication d'identifiants, ils sont souvent listés avec l'identifiant de la ville la plus importante en premier. En prenant le premier "R" de la liste, le commandant de bord entraina le pilote automatique à prendre la direction de Bogota, donc à faire faire à l'avion un large virage pour prendre la direction du nord-est alors que l'avion se dirigeait vers le sud. Au moment où les pilotes s'en rendirent compte, l'avion ne survolait plus la vallée d'approche vers Cali, mais franchissait une autre vallée à peu près parallèle, s'étendant dans le sens nord-sud. Mais les pilotes sans le savoir avaient mis l'avion sur une trajectoire de collision avec une montagne de 3000 mètres.^[1]

Neuf secondes avant l'impact, le système avertisseur de proximité du sol se déclencha, annonçant une collision imminente avec le sol. Le commandant de bord et son second tentèrent immédiatement de faire reprendre de l'altitude à l'avion, mais les spoilers, sortis pour l'approche de Cali furent oubliés et réduisirent l'angle de montée. L'avion heurta la montagne près de son sommet. L'enquête montra qu'il serait probablement passé au dessus de la montagne si les pilotes avaient rentrés immédiatement les spoilers quand l'alarme de proximité de sol se déclencha.

Les secours furent déclenchés 1/2 heure plus tard, quand des habitants d'un village rapportèrent une explosion dans la montagne. Mais la nuit et la difficulté pour situer puis pour accéder au site du crash rendirent l'organisation des secours difficile. Un hélicoptère de l'armée colombienne localisa l'épave le lendemain matin et put secourir 2 passagers mais la brume arriva et suspendit les secours aéroportées. La colonne de secours à pied arriva sur le site et put évacuer une des blessées par la jungle.

Enquête et causes de l'accident

L'enquête fut menée par l'Aeronautica Civil (l'aviation civile colombienne),^[2] avec l'aide du National Transportation Safety Board , NTSB américain et la contribution de tiers comme la U.S. Federal Aviation Administration, Allied Pilots Association, American Airlines, Boeing et Rolls-Royce.

L'Aeronautica Civil remis son rapport final en septembre 1996, qui fut diffusé par le NTSB.^[3]

Dans ce rapport, les autorités colombiennes déterminèrent les causes suivantes ayant probablement provoqué l'accident:

1. Echec de l'équipage à planifier de manière adéquate et à réaliser l'approche sur la piste 19 et usage inadéquat des automatismes programmable de l'appareil.
2. Echec de l'équipage à interrompre son approche vers Cali alors que de nombreux signes les alertaient qu'il était inavisé de la continuer.
3. Absence de prise de conscience de la situation par l'équipage concernant sa navigation verticale et sa proximité du sol.
4. Echec de l'équipage a revenir à une navigation radio basique à un moment où l'aide du système de gestion de vol créait une confusion et demandait un travail excessif de chargement des données lors d'une phase critique du vol.

En plus de ces causes, l'Aeronautica Civil détermina des facteurs aggravants :

1. Les efforts de l'équipage pour accélérer l'approche et l'atterrissage pour éviter des retards supplémentaires.
2. L'exécution de la manœuvre d'évitement après l'alarme du GPWS avec les spoilers sortis.
3. La logique du système de gestion de vol qui efface tous les points intermédiaires de l'affichage en cas d'exécution d'une route directe.
4. L'information navigationnelle du système de gestion de vol qui utilise une convention de nommage différente de celle publiée dans les listes de navigation.

Médias

L'accident est raconté dans un épisode Direct pour Cali de la série documentaire Dangers dans le Ciel (aussi connue sous le nom Air Crash Investigation).

Références

1. ↑ AOPA "Lessons from Cali" Article
2. ↑ Aeronautica Civil's Final Report
3. ↑ NTSB Report Summary (Note: passenger number on NTSB summary is 156, vs. 155 on final report)

Notes

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu d’une traduction de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « American Airlines Flight 965 ».

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