Syndrome du choc toxique

Syndrome du choc toxique

CIM-10 : A48.3

Le syndrome du choc toxique (SCT) est une maladie infectieuse rare et aiguë, potentiellement létale, causée par une toxine bactérienne qui pénètre dans la circulation sanguine suite à une infection par un agent pathogène. Cette toxine, appelée TSST-1, est un des nombreux facteurs de virulence associés au Staphylococcus aureus, ou staphylocoque doré.

Tous les cas de choc toxique ne sont pas liés à la toxine TSST-1. En effet, une affection similaire appelée syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS), ou « maladie mangeuse de chair »^[1], est causée par une cellulite par infection de Streptococcus pyogenes.

Le syndrome du choc toxique peut rapidement affecter plusieurs organes différents y compris le foie, les poumons et les reins. Comme cette affection progresse rapidement, l’aide médicale est nécessaire aussitôt que possible. Le syndrome du choc toxique est une forme particulière de choc septique.

Historique

• 1ère description en 1978 par le Dr. James K. Todd^[2]chez des enfants .
• Le 23 mai 1980 ,le Center for Disease Control signale d'abord une forte corrélation entre le SCP et la menstruation^[3]. Puis, le 26 juin 1980, il rend public les résultats préliminaires d'une étude montrant une forte corrélation entre la survenue de SCT et l'utilisation de tampon hygiénique . Considérant le taux d'incidence trop bas,le CDC ne décourage toutefois pas l'usage du tampon.

En juin, constatant le peu de connaissances des fabricants sur ce sujet,le CDC entreprend ses propres recherches microbiologiques. En l'espace de quelques semaines, il identifie une toxine produite par le staphylocoque doré comme responsable du choc toxique. En conséquence,le CDC conseille aux femmes soucieuses d'éviter le SCT d'éviter d'utiliser des tampons, ou du moins d'en espacer l'usage^[3].

Le 18 septembre 1980 Procter and Gamble a dû renoncer à commercialiser le tampon Rely^[4]. après que le CDC lui ait signalé que ce modèle particulièrement absorbant entraînait plus de SCT que les autres tampons. Le 19 septembre, le CDC officialisa cette responsabilité du Rely, mais aussi, à des degrés moindres, celle de tampons d'autres marques. Tandis que Procter and Gamble lançait une campagne d'information, le CDC imposa le 20 octobre 1980 l'impression d'une note d'avertissement sur les emballages des tampons^[5].

Le 20 décembre 1982, la FDA confirme la nécessité d'un avertissement sur les emballages et recommande l'utilisation de tampons peu absorbants. Dans les années qui suivent, un groupe de travail réunissant fonctionnaires et fabricant tente de normaliser les termes qualifiant les différents degrés d’absorption des tampons. Cette normalisation terminologique a été par ailleurs ardemment souhaitée par un collectif, le Public Citizen Health Research Group.

Parallèlement, en 1989, la FDA,le CDC et le National Institue of Health confirment la corrélation entre la capacité d'absorption et l’occurrence de SCT.

En 1989, outré par les lenteurs de la FDA , Public Citizen entame contre elle une action en justice qui oblige effectivement la FDA à prendre une décision sous quatre mois. C'est chose faite en octobre et effectif le 1^er mars 1990 : un règlement de la FDA fait obligation aux fabricants de classer les tampons dans l'une des quatre catégories qu'elle a définie d'après les tests Syngyna (junior, regular, super, ou super-plus )^[6]. Cette réglementation a eu pour conséquence une diminution du nombre de SCT liés à l'usage du tampon.

Staphylococcus aureus

Aspect : ce sont des coques gram positif arrondis d'environ 1 µm de diamètre, immobile, dépourvus de spores et de capsules. Ils se regroupent en amas dit « grappes de raisin ». Cependant ils peuvent également être isolés, par paires ou en très courte chaîne.

S. aureus est une bactérie aérobie facultative préférentielle, et se développe bien sur les milieux minimums (milieux de bases). C'est une bactérie mésophile (37 °C de croissance optimal), neutrophile (pH 7 optimal) et halophile (se développe à de fortes concentrations de NaCl). Elle sécrète de nombreuses toxines et enzymes qui contribuent à son potentiel de virulence. Elle possède également de nombreuses résistances aux antibiotiques qui varient selon les souches.

On la retrouve au niveau du nez, de l'arrière gorge, du rectum, de la zone périnéale et transitoirement au niveau de la peau chez un grand nombre d'individus (10 à 40% sont porteurs, 60% de façon intermittente). Ces bactéries ne sont habituellement pas dangereuses et n'affectent pas la plupart des gens (porteurs asymptomatiques). Elles sont responsables d'infections légères de la gorge ou de la peau.

Dans de rares cas, les personnes qui n’ont pas développé d’anticorps contre ces toxines peuvent présenter une réaction aiguë lorsque celles-ci entrent dans la circulation sanguine. Le syndrome du choc toxique en est le résultat.

Toxine TSST-1

Structure tridimensionnelle de TSST-1. La protéine se présente sous la forme d'un dimère.

Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) est une exotoxine (protéine soluble diffusant dans le milieu environnant) produite par Staphylococcus aureus. Cette protéine fait partie de la famille des superantigènes. Elle est composée de 234 acides aminés. Sa masse moléculaire est d’approximativement 22 kDa et son point isoélectrique est de 7.2

Quelques caractéristiques supplémentaires

Séquence de la protéine

• 1 MNKKLLMNFF IVSPLLLATT ATDFTPVPLS SNQIIKTAKA STNDNIKDLL DWYSSGSDTF
• 61 TNSEVLDNSL GSMRIKNTDG SISLIIFPSP YYSPAFTKGE KVDLNTKRTK KSQHTSEGTY
• 121 IHFQISGVTN TEKLPTPIEL PLKVKVHGKD SPLKYGPKFD KKQLAISTLD FEIRHQLTQI
• 181 HGLYRSSDKT GGYWKITMND GSTYQSDLSK KFEYNTEKPP INIDEIKTIE AEIN

• Swissprot : P06886^[7]

Cette toxine est produite par un nombre limité de souches (environ 15 à 20%). TSST-1 déclenche les mécanismes de l'immunité grâce à son activité super-antigénique (antigènes susceptibles d’activer les lymphocytes de façon non spécifique et polyclonales).

Mécanisme d'action

Contrairement aux antigènes conventionnels, les superantigènes ne sont pas internalisés, apprêtés et présentés par des cellules présentatrices de l’antigène. Bien au contraire, ils se lient directement aux molécules de classe II du CMH, apparemment hors de la cavité de liaison à l’antigène.

Ces antigènes se lient vraisemblablement à une région exposée du feuillet bêta plissé situé sur le côté du récepteur des cellules T, bien loin des sites qui fixent les peptides antigéniques normaux. En raison de cette capacité de liaison spécifique, les superantigènes peuvent activer un grand nombre de cellules T, indépendamment de leur spécificité antigénique. Bien que moins de 0.01% des cellules T répondent à un antigène conventionnel donné, entre 5 et 25% des cellules T peuvent répondre à un superantigène particulier. La grande proportion des cellules T qui répondent à un superantigène donné résulte du nombre limité des gènes Vbêta des récepteurs des cellules T présents dans la lignée germinale.

Ainsi, l’activation est polyclonale et peut intéresser un pourcentage important de la population Th totale. Les activations massives qui suivent la liaison croisée par un superantigène se traduisent par une surproduction de cytokines des cellules Th, ce qui conduit à une toxicité systémique.

Structure

La toxicité pour l’hôte et la capacité de stimuler la prolifération des cell T (mitogénicité) est attribuable à la structure de la protéine, spécialement aux régions carboxy-terminale de l’hélice centrale tandis que la région amino-terminale de cette même hélice serait importante dans le degré de létalité de TSST-1.

Diverses expériences ont permis de déterminer les régions précises qui interviennent lors des liaisons entre la toxine et les autres molécules. Cette région serait un épitope discontinu, compris dans les deux anses beta1/beta2 et beta3/beta4. Cette conformation a un rôle critique dans la fixation aux molécules de classe II du MHC et dans l'activité superantigénique et létale qui s'ensuit.

L’épitope des cellules T sur la protéine TSST-1 se retrouve quelque part entre les résidus 125-158.

En résumé, TSST-1 permet la liaison entre le récepteur des cellules T (au niveau de la chaîne bêta) et le CMH II (fixation sur la chaîne alpha) ce qui induit le mécanisme pour l’activation des cell T (activation polyclonale d’un nombre important de cell T).

Les cellules T, ainsi activées, induisent une production élevée de cytokines, IL-2, IL-4, IL-6 et d’interféron-gamma (IFN-g). Ces cytokines activent à leur tour les cell NK (natural killer) et aide à recruter d’autres cellules sur le site de l’infection ce qui augmente l'intensité de la réponse immunitaire.

Physiopathologie

Il existe une quantités de facteurs qui affectent le bon fonctionnement de notre organisme, le rendant ainsi plus vulnérable aux intrusions d'agents pathogènes.

Facteurs de risques

Facteurs locaux :

• Lésions, même minime de la peau, favorisant la colonisation des tissus par S. aureus (excoriations, traumatismes, blessures, brûlures, piqûres, incisions chirurgicales...) ;
• Corps étrangers et antibiothérapies à large spectre sélectionnant des staphylocoques multirésistants.

Facteurs généraux :

• Patients immunodéprimés : immunodépression acquise (virale, chimiothérapie) ou congénitale ;
• Absence d'anticorps anti TSST-1 ;
• Malades atteints d'affections chroniques (diabète, muscoviscidose, cancer, alcoolisme, insuffisance rénale chronique)^[8].

Diagnostic

Symptômes

"Porte d'entrée" (origine de l'infection) : cutanée (coupure, opération, brûlure), vaginale (tampon hygiénique), pharynx.

Les premiers signes du SCT ressemblent à ceux de la grippe. On observe notamment de la fièvre (102 °F, 38,8-40 °C), des vomissements, de la diarrhée, des pertes de connaissance et des étourdissements. D'autres signes peuvent se manifester, comme de l’hypotension (dilatation des vaisseaux qui entraîne une baisse de pression artérielle et un manque de sang dans les organes vitaux), un état de déshydratation et une éruption cutanée semblable à un coup de soleil et une défaillance simultanée de plusieurs organes. Les symptômes se manifestent généralement dans un délai de 3 à 5 jours dans les cas qui impliquent l’usage de tampons. En général, les symptômes du SCT peuvent se développer dès 12 heures après une intervention chirurgicale.

• Le syndrome du choc toxique peut frapper n’importe qui étant porteur d’une souche de staphylococcus aureus pouvant produire la toxine TSST-1 (cependant, la majorité des personnes atteintes sont les jeunes, hommes et femmes, de 20 à 40 ans qui n’ont pas développé les anticorps spécifiques).

Examen clinique

Critères majeurs : 3 critères indispensables

• Fièvre > 38,8°C ;
• Rash maculaire ou érythrodermie + desquamation ;
• Hypotension (degré variable selon les auteurs…).

Critères mineurs (au moins 3)

• Atteinte gastro intestinale (diarrhée, vomissements) ;
• Myalgie ou élévation des CPK ;
• Atteinte muqueuse (orale, conjonctivale, vaginale) ;
• Atteinte rénale (leucocyturie et/ou augmentation de la créatine) ;
• Atteinte hépatique ;
• Thrombopénie ;
• Troubles de conscience, désorientation.

Traitements

L’hospitalisation est requise pour soigner l’infection et d’autres complications associées au SCT comme les commotions.

Pour contrer le choc toxique :

• constriction des vaisseaux pour rétablir la pression (avec adrénaline, angiotensine II…) ;
• arrêt de la production de toxine (trouver la source de staphylocoque et l’éliminer ; en drainant la plaie par exemple) ;
• administration intraveineuse de fluide pour contrôler les diverses manifestations du choc.

On administre des médicaments antibiotiques pour tuer la bactérie.

Évolution et complications

Le taux de morbidité pour les SCT d'origine staphylocoque est de moins de 3%^[9].

Syndrome de Thucydide

En 1985 Le Dr Alexander Langmuir et ses collègues de l'université de l'Arizona avancèrent que la peste d'Athènes avait été une grippe doublée du syndrome de choc toxique. On parle aussi de Syndrome d'Apollinaire.

Notes

1. ↑ Cone LA, Woodward DR, Schlievert PM, Tomory GS. Clinical and bacteriologic observations of a toxic shock like syndrome due to Streptococcus pyogenes. N Engl J Med 1987;317:146-9.
2. ↑ James K. Todd, \Toxic-Shock Syndrome Associated with Phasge-Group-I Sgtaphulococci, II," The Lancet 1116-8 (1978)
3. ↑ ^{a et b} http://leda.law.harvard.edu/leda/data/359/Kohen.pdf
4. ↑ Commercialisé en 1975, le Rely était constitué de carboxymethylcellulose et de polyester, tellement absorbant qu'il pouvait, asséchant les muqueuses, entraîner des lésions ; les stocks seront détruits en juin 1981 ; le Rely fut ensuite fabriqué à partir de coton et ou de rayonne
5. ↑ Michel Dion,L'éthique de L'entreprise,Les Éditions Fides, 2007
6. ↑ (en) Judith Levine Willis, Current Issues in Women's Health: An Fda Consumer Special Report,DIANE Publishing, 1993
7. ↑ Séquence sur Uniprot
8. ↑ PowerPoint Presentation
9. ↑ eMedecine

Voir aussi

• Fasciitis necroticans
• Choc septique
• Staphylocoque doré
• (en)Toxic shock syndrome

Liens externes

• (en)eMedicine Health
• (fr)Les staphylocoques
• (en)Toxic choc syndrome
• (fr)Usage de tampons
• (fr)Microbiologie
• (en)Syndrome du choc toxique
• (fr)Rôles des exotoxines
• (en)Affections médicales
• (en)TSST information
• (en)Infections
• (fr)Staphylococcus