Syncope vagale

Malaise vagal

Le malaise vagal, aussi appelé lipothymie vagale, choc vagal ou syncope vaso-vagale ou vagale s'il y a perte de connaissance, est un malaise dû à une activité excessive du système nerveux parasympathique via la X^e paire de nerfs craniens appelée nerf vague. Ce malaise est la traduction d'un ralentissement du rythme cardiaque ou bradycardie associé à une chute de tension artérielle, aboutissant à une hypoperfusion cérébrale.

Historique

La première description date de 1907 par Gowers^[1].

Épidémiologie

Il s'agit de la cause la plus fréquente des pertes de conscience, responsable de près des 2/3 de ces dernières^[2].

Mécanisme

Normalement, le système vagal (système nerveux parasympathique) possède la capacité de ralentir le rythme cardiaque. De son côté, le système nerveux sympathique accélère le rythme cardiaque. En cas de rupture d'équilibre entre les deux systèmes, avec hypertonie vagale, une syncope est susceptible de survenir. Celle-ci se voit plus fréquemment chez un individu jeune ou une personne âgée présentant une certaine anxiété, ou à la suite d'émotions intenses ou quelquefois de douleurs violentes.

Description

Il survient souvent chez le sujet jeune et en bonne santé. Certains facteurs favorisent le malaise vagal : la station debout prolongée, une atmosphère chaude ou confinée, après un repas ou une émotion, une réaction phobique (claustrophobie par exemple), une douleur violente ou à la vue du sang, d’une aiguille, etc. La fatigue physique (liée au manque de sommeil), l'hypoglycémie, l'effort physique soudain sont également des facteurs déclencheurs. Dans certains cas, le facteur peut ne pas être retrouvé.

La victime de ce malaise va ressentir tout ou une partie de ces symptômes :

• grande sensation de faiblesse, de malaise à venir,
• voile gris ou voile noir (vision troublée),
• bâillements,
• sensation de faiblesse,
• faiblesse musculaire brutale entraînant souvent une chute si le sujet est debout (le sujet s'évanouie),
• respiration ample,
• sueurs,
• nausées, voire vomissements,
• perte de connaissance,
• maux de ventre et diarrhée,
• maux de tête (céphalée),
• sécheresse de la bouche,
• bouffée de chaleur importante,
• acouphènes uni- ou bilatérales.
• picotements dans les extrémités (mains, pieds, sommet du crane juste avant de perdre connaissance)

Le malaise peut être isolé, mais peut parfois être récidivant.

Conduite à tenir face à un malaise vagal

Il n'est pas possible, dans la phase initiale d'un malaise vagal, d'exclure une autre cause de malaise d'origine cardio-vasculaire ou neurologique ; par ailleurs, un malaise vagal, bénin en lui-même, peut être une manifestation d'une affection plus grave. La conduite à tenir est donc la même que pour tous les malaises :

• allonger la personne (les jambes surélevées si possible), la rassurer, le malaise ne dure que quelques minutes.
• lui demander ce qu'elle ressent, et depuis combien de temps.
• la questionner sur ses antécédents médicaux, sur un éventuel traitement en cours ou d'appoint (glucose...).
• demander l'avis d'un médecin, par exemple en appelant les services d'aide médicale urgente.
• lui demander si elle a des allergies, une maladie particulière.

Les syncopes vagales sont particulièrement spectaculaires, mais ne présentent pas de danger en tant que tel pour le patient. Toutefois, les chutes provoquées par les pertes de connaissance peuvent être à l’origine de traumatismes sévères.

Une personne qui a fait un malaise vagal peut plus facilement faire un deuxième malaise dans les heures qui suivent, si des facteurs déclencheurs sont à nouveau réunis. La victime doit donc être vigilante à ne pas se relever trop rapidement à la fin du malaise, en particulier si elle a eu les jambes levées ; elle doit ensuite écarter les risques de répétition du malaise (se reposer, manger...).

Diagnostic

L'origine vagale du malaise est déterminée par le médecin sur :

• sa description (sueurs froides),
• les circonstances déclenchantes,
• et essentiellement par l'absence d'autres causes au malaise décrit.

En cas de doute, il peut s'aider d'un tilt-test ou test d'inclinaison, d'un massage carotidien et d'un test à l'ATP. Ces tests permettent aussi d'orienter la prise en charge.

Traitement médical

La plupart du temps, le malaise vagal cesse tout seul après une mise au repos. Si le malaise vagal est diagnostiqué et en l'absence de traumatisme, on peut procéder à une élévation des jambes afin d'améliorer l'afflux de sang -ou le retour veineux- vers les organes « nobles » (cerveau, cœur, poumon), ce qui accélère la récupération.

Si le malaise se prolonge, l'atropine est le médicament de choix, en injection sous cutanée ou intra-veineuse.

En cas de malaises vagaux récidivants, on peut essayer de recommander :

• une hydratation suffisante,
• d'éviter les situations provocatrices,
• en cas de survenue d'un début de malaise :
  • essayer de s'allonger ou rester assis (c'est en se levant pour prendre l'air que peut survenir une perte de connaissance).
  • essayer quelques manœuvres simples : contraction des muscles des cuisses, jambes croisées^[3], ou des muscles des bras^[4].

Rarement, si les malaises sont récidivants et handicapants, on peut proposer :

• un traitement par certains médicaments, le plus efficace et le mieux testé étant la midodrine, mais qui comporte de nombreux effets secondaires^[5],
• une rééducation par tilt-test, particulièrement contraignante.

La pose d'un stimulateur cardiaque a un intérêt controversé en cas de malaises répétitifs avec ralentissement important du cœur^[5].

L’évaluation de la syncope peut être complexe. Le premier centre français entièrement dédié à l’évaluation des syncopes^[6] a ouvert ses portes à Lyon en 2006.

Évolution

Chez le sujet jeune, les malaises tendent à s'amender avec le temps^[7]. Chez les sujets plus âgés, les symptômes tendent à se répéter, nécessitant une évaluation précise.

Prévention

Un repos suffisant et régulier peut prévenir la survenue de ces malaises.

Voir aussi

• Malaise (premiers secours).
• Syncope (médecine).

Notes et références

1. ↑ Gowers WR, Vagal and vaso-vagal attacks, Lancet, 1907, pp. 1543–1554
2. ↑ Brignole M, Benozzi C, Bartoletti A et als. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals, Eur Heart J, 2006:27;76–82
3. ↑ Krediet CT, van Dijk N, Linzer M et Als. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing, Circulation, 2002:106;1684–1689
4. ↑ Brignole M, Croci F, Menozzi C et als. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope, J Am Coll Cardiol, 2002;40:2053–2059
5. ↑ ^{a  et b} Maw Pin Tan, Parry SW, Vasovagal syncope in the older patient, J Am Coll Cardiol, 2008 51:599-606
6. ↑ Centre des Syncopes de Lyon
7. ↑ Ruiz GA, Peralta A, Gonzalez-Zuelgaray J, Duce E, Evolution of patients with clinical neurocardiogenic (vasovagal) syncope not subjected to specific treatment, Am Heart J, 1995;130:345–350

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