Atrésie biliaire

L'atrésie biliaire est une maladie rare caractérisée par une obstruction des voies biliaires de cause inconnue qui survient dans la période néonatale.

C'est la plus fréquente indication de traitement chirurgical de cholestase en période néonatale.

L'aspect histologique montre une inflammation des voies biliaires intra et extra hépatiques avec sclérose. En l'absence de traitement, une cirrhose se développe et entraîne le décès de l'enfant dans la première année de vie.

Sommaire

Épidémiologie

L'incidence de l'agénésie de la vésicule biliaire est de 1 sur 6000 naissances[1]. L'incidence mondiale semble être un peu plus faible. Les filles sont légèrement plus souvent atteintes que les garçons.

Différents types

On distingue deux types d'atrésie biliaire:

  • Dans 10% des cas, il s'agit d'une atrésie biliaire syndromique (c'est-à-dire, faisant partie d'un syndrome malformatif touchant plusieurs organes) accompagnant une polysplénie (plusieurs rates) ou une asplénie (absence de rate), un situs inversus viscéral (inversion droite-gauche des viscères), une veine porte pré-duodénale, une agénésie (absence) de la veine cave inférieure.
  • Dans 90% des cas, il s'agit d'une atrésie biliaire non syndromique, dans laquelle l'anomalie biliaire est isolée.

Il existe plusieurs classifications chirurgicales et une classification est basée sur l'anatomie des voies biliaires extra-hépatiques.

Causes

La cause de l'atrésie biliaire reste inconnue. Deux hypothèses ont été évoquées : une absence de développement embryologique ou une cholécystite fœtale (origine infectieuse). Plusieurs signes sont en faveur d'une origine embryologique même dans l'atrésie biliaire non syndromique :

  • L'échographie anténatale a mis en évidence des anomalies permettant le diagnostic d'atrésie biliaire[2] dans les formes non syndromiques avec un diagnostic le plus précoce vers 20 semaines[3].
  • Le dosage de la gamma glutamyl transpeptidase amniotique est trouvé significativement plus bas chez les enfants porteurs d'atrésie biliaire[4].

L'étude anatomique montre des similitudes entre les voies biliaires embryonnaires et les voies biliaires des enfants porteurs de cette maladie. La persistance des voies biliaires embryonnaires entraîneraient alors une inflammation secondaire.

Le rôle possible des infections virales a été largement étudié. Une association possible avec le cytomégalovirus[5],[6], le virus syncitial respiratoire[7], le virus d'Epstein-Barr [8] et le papillomavirus[9] ont été rapportées. Aucune association avec les virus des hépatites n'est connue.

L'existence d'une composante génétique n'est pas exclue. Des cas familiaux d'atrésie biliaire sont connus mais sans preuve d'anomalie génétique.

Signes cliniques

L'atrésie biliaire se manifeste par la triade :

  • Ictère à bilirubine conjuguée, apparaissant dès les premiers jours de vie avec une persistance supérieure à deux semaines évocatrice;
  • Selles décolorées totalement (selles blanches) et urines très foncées (élimination des sels biliaires par les reins) de façon précoce et permanentes;
  • Hépatomégalie.

Diagnostic

Aucun signe clinique ou paraclinique n'est spécifique pour le diagnostic.

  • Imagerie

L'échographie hépatique est l’examen clé et doit être faite après 12 heures de jeûne : la vésicule biliaire est contractée malgré le jeûne, le foie est hyper-échogène et on note la présence de kystes intra-hépatiques. Les voies biliaires intra-hépatiques ne sont pas dilatées (lorsqu'elles le sont, le diagnostic d'atrésie biliaire est éliminé). Si l'échographie est normale, une cholangiographie peut être nécessaire pour vérifier la perméabilité des voies biliaires.

  • Biologie

Un bilan hépatocellulaire montrera des signes de cytolyse hépatique (augmentation des ASAT et des ALAT) et de cholestase (augmentation des gamma-GT et des phosphatases alcalines) non spécifiques. Le principal intérêt de la biologie est l'élimination d'un diagnostic différentiel : un syndrome infectieux en faveur d'une infection marternofoetale, un dosage du cholestérol pour le syndrome d'Alagille, déficit en alpha-1 anti-trypsine, test de la sueur pour la mucoviscidose, ...

  • Biopsie hépatique

Peu réalisée en pratique, la biopsie hépatique est nécessaire si l'ensemble des examens précédant n'a pas permis d'établir le diagnostic. En général, on réalisera la biopsie hépatique durant la laparotomie exploratrice. Si la biopsie est réalisée, elle montre la présence de bouchons biliaires, une prolifération ductulaire, la présence d'œdème et une fibrose portale.

Diagnostic différentiel

Le syndrome d'Alagille, la cholangite sclérosante à début néonatal, le Déficit en alpha 1-antitrypsine et la mucoviscidose sont les principales maladies à discuter.

Diagnostic anténatal

Le diagnostic anténatal d'atrésie bilaire reste exceptionnel. La présence de kyste intra-hépatique peut éveiller l'attention [10]. La présence d'un kyste hépatique découvert en période anténatal doit, dès la naissance, faire rechercher une atrésie biliaire ou un kyste du cholédoque.

La non-visualisation de la vésicule biliaire peut être associée à des syndromes polymalformatifs, des anomalies chromosomiques, une mucoviscidose. Un conseil génétique est parfois nécessaire. Une amniocentèse pourra être proposée aux parents. Un syndrome cardiosplénique sera soigneusement recherché notamment sur la présence ou l'absence de la veine cave inférieure[11]. En cas de syndrome cardiosplénique avéré, une atrésie biliaire devra systématiquement être recherchée.

Traitement

Il n'existe aucun traitement médical. Le traitement est donc chirurgical et 90% des enfants guérissent et ont une vie normale. L'hépato-porto-entérostomie de Kasai est l'intervention de référence. Son objectif est de restaurer un flux biliaire vers l'intestin. Son pronostic dépend essentiellement de la précocité de sa réalisation. En cas de succès les selles se recolorent et l'ictère régresse progressivement. L'évolution de la cirrhose biliaire est stoppée ou fortement ralentie, et des survies avec le foie natif ont été rapportées jusqu'à l’âge adulte.

La transplantation hépatique est nécessaire en cas d'échec du traitement chirurgical. C'est la première cause de transplantation hépatique mondiale chez l'enfant.

Sources

Références

  1. Blazer S, Zimmer EZ, Bronshtein M: Nonvisualization of the fetal gallbladder in early pregnancy: comparison with clinical outcome. Radiology 2002, 224:379-382.
  2. Brunero M, De Dreuzy O, Herrera JM, Gauthier F, Valayer L: Prenatal detection of a cyst in the liver hilum. Interpretation for an adequate treatment. Minerva Pediatr 1996,48:485-494.
  3. Hinds R, Davenport M, Mieli-Vergani G, Hadzic N: Antenatal presentation of biliary atresia. J Pediatr 2004, 144:43-46.
  4. Muller F, Oury JF, Dumez Y, Boue J, Boue A: Microvillar enzyme assays in amniotic fluid and fetal tissues at different stages of development. Prenat Diagn 1988, 8:189-198.
  5. Fischler B, Ehrnst A, Forsgren M, Orvell C, Nemeth A: The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible link between cytomegalovirus infection and extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998, 27:57-64.
  6. Hart MH, Kaufman SS, Vanderhoof JA, Erdman S, Linder J, Markin RS, Kruger R, Antonson DL: Neonatal hepatitis and extrahepatic biliary atresia associated with cytomegalovirus infection in twins. Am J Dis Child 1991, 145:302-305.
  7. Nadal D, Wunderli W, Meurmann O, Briner J, Hirsig J: Isolation of respiratory syncytial virus from liver tissue and extrahepatic biliary atresia material. Scand J Infect Dis 1990, 22:91-93.
  8. Weaver LT, Nelson R, Bell TM: The association of extrahepatic bile duct atresia and neonatal Epstein-Barr virus infection. Acta Paediatr Scand 1984, 73:155-157.
  9. Drut R, Drut RM, Gomez MA, Cueto Rua E, Lojo MM: Presence of human papillomavirus in extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998, 27:530-535.
  10. Redkar R, Davenport M, Howard ER: Antenatal diagnosis of congenital anomalies of the biliary tract. J Pediatr Surg 1998, 33:700-704.
  11. Berg C, Geipel A, Smrcek J, Krapp M, Germer U, Kohl T, Gembruch U, Baschat AA: Prenatal diagnosis of cardiosplenic syndromes: a 10-year experience. Ultrasound Obstet Gynecol 2003, 22:451-459.

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