Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est principalement une atteinte obstructive des artères des membres inférieurs, le plus souvent consécutive à des lésions athéromateuses. Ces lésions provoquent une diminution de la lumière des artères et favorisent la formation d'une thrombose. Elle n'est pas exclusivement liée à l'athérosclérose.

Sommaire

Historique

La claudication intermittente, conséquence de l'artériopathie, a été reconnue pour la première fois chez le cheval en 1831[1] et chez l'homme en 1846[2]. la maladie est décrite par Jean-Martin Charcot dans une publication datée de 1858[3].

Épidémiologie

Il s'agit d'une maladie fréquente qui touche 2 à 3% des hommes et 1 à 2 % des femmes. L'artérite des membres inférieurs survient habituellement chez l'homme après 60 ans. Si l'on prend en compte les atteintes asymptomatiques (le patient ne se plaignant de rien), la prévalence peut atteindre un peu moins de 10% des personnes de plus de 55 ans[4] et plus de 10% des américains de plus de 60 ans[5].

Les facteurs de risque sont ceux des maladies cardio-vasculaires : âge, sexe masculin, hérédité, diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle et tabagisme.

Diagnostic

Après une phase sans symptômes associés, la maladie débute par l'apparition d'une douleur d'effort (crampe musculaire), d'une claudication intermittente (douleur à la marche), des douleurs de décubitus. Ensuite, les douleurs deviennent permanentes, souvent nocturnes.

L'examen clinique peut révéler une diminution ou une abolition d'un pouls périphériques. A un stade plus avancé, il peut exister des nécroses, des ulcères de jambe.

Examens complémentaires

  • Echodoppler : Cet examen permet d'évaluer la sévérité des lésions et leur localisation en vue d'un geste thérapeutique.
  • Artériographie : Réservée aux patients pour lesquels on envisage une revascularisation chirurgicale.
  • Angioscanner et angioIRM : Utilisés en préopératoire ils tendent à remplacer l'artériographie.

Évolution

Il s'agit d'une maladie chronique pouvant rester longtemps dans un état stable, surtout si les facteurs de risque sont maîtrisés. Dans certains cas, elle peut se compliquer d'une occlusion brutale d'une artère entraînant un tableau d'Ischémie aiguë de membre imposant une prise en charge chirurgicale en urgences.

Dans d'autres cas, la sévérité de l'atteinte et sa chronicité peuvent avoir des conséquences sur l'état du membre, avec formation d'ulcères.

L'artériopathie des membres inférieurs n'est qu'un aspect de l'atteinte artérielle, souvent diffuse et les complications cardiaques (angine de poitrine, infarctus du myocarde) ou cérébrales (accident vasculaire-cérébral) sont fréquentes.

Traitement

La prise en charge de ces patients a fait l'objet de recommandations publiées par l' American Heart Association et l' American College of Cardiology en 2005[6], mise à jour en 2011[7].

Le traitement médical repose sur une correction des facteurs de risque (arrêt du tabagisme ce qui permet l'amélioration des symptômes et une meilleure tolérance à l'effort[8], prise en charge d'un diabète, d'une hypercholestérolémie par la prescription d'une statine…) et par la pousuite ou la reprise d'une activité physique (marche)[9]. L'exercice physique a même un intérêt pour les patients asymptomatiques[10].

La prescription d'antiagrégants plaquettaires ne semble pas avoir d'effets directs sur l'artériopathie si elle asymptomatique. Elle permet par contre de diminuer le risque de survenue d'accidents vasculaires cérébraux et, peut-être, celui d'accidents cardiaques[11].

Les médicaments Vasodilatateurs artériels ont une certaine efficacité sur les symptômes, permettant d'améliorer la distance de marche sans douleur (« périmètre de marche »). C'est le cas du naftidrofuryl, [12] ou du cilostazol[13].

Le traitement chirurgical repose suivant l'aspect, la localisation et l'étendue des lésions sur une thromboendartériectomie (retrait de la plaque d'athérome obstruant le vaisseau), le pontage (dérivation du flux sanguin artériel au-delà de l'obstacle), voire, une amputation dans les situations les plus graves.

Une alternative au traitement chirurgical est l'angioplastie de l'artère responsable, avec éventuellement mise en place d'un stent[14].

Dépistage

Chez les personnes ayant des facteurs de risque, la mesure de l'« index jambe-bras », consiste à faire le rapport entre la pression systolique prise au brassard au niveau du mollet et au niveau du bras. En cas d'index diminué, la confirmation se fait à l'aide d'une échographie Doppler vasculaire. Cet index a également un intérêt pronostic, sa baisse étant corrélée avec une mortalité cardio-vasculaire augmentée[15].

Notes et références

  1. Bouley JF, Claudication intermittente des membres posterieurs determinee par l'obliteration des arteres femorales, Rec Med Vet, 1831;8:517
  2. Brodie BC, Lectures illustrative of various subjects in pathology and surgery, London, A Spottiswoode, 1846
  3. Charcot JMC, Sur la claudication intermittente observe dans un cas d'obliteration complete de l'une des arteres iliaques primitives, CR Soc Biol (Paris), 1858;5:225
  4. Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ, Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population, Int J Epidemiol, 1991;20:384-92
  5. Criqui MH, Peripheral arterial disease—epidemiological aspects, Vasc Med, 2001;6(Suppl 1):3–7
  6. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et als. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic), Circulation, 2006;113:e463-654
  7. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline), a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2011;124:2020-2045
  8. Quick CR, Cotton LT, The measured effect of stopping smoking on intermittent claudication, Br J Surg, 1982;69 Suppl:S24–6
  9. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT, Exercise training for claudication, N Engl J Med, 2002;347:1941–1951
  10. McDermott MM, Ades P, Guralnik JM et Als. Treadmill exercise and resistance training in patients with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication: a randomized controlled trial, JAMA, 2009;301:165–174
  11. Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM et al. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomized trials, JAMA, 2009;301:1909–19
  12. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L, Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-analysis based on individual patient data, BMJ, 2009;338:b603
  13. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP, Cilostazol for peripheral arterial disease, Cochrane Database Syst Rev, 2008;(1):CD003748
  14. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: an intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy, J Vasc Surg, 2010;51:5S–17S
  15. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I et Als. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis, JAMA, 2008;300:197–208.



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