Arbre des causes

Un arbre des causes (arbre des faits) est un schéma utilisé dans le domaine des risques professionnels pour étudier a posteriori tout évènement indésirable (accident du travail, mais aussi défaillance d'un processus, etc.).

Il existe deux méthodologies en matière d'analyse des risques:

- une démarche a priori (démarche à visée ergonomique : l'incident ou l'accident n'a pas encore eu lieu: on évalue le rapport entre le travail prescrit et le travail réel afin d'en tirer les conséquences pour améliorer la situation de travail, ou encore dans le cas d'un processus: l'analyse des modes de défaillance de leurs effets et de leur criticité (AMDEC)

- une démarche a posteriori (arbre des causes, analyse des causes profondes, PRISMA, RCA, SIRE,… : l'incident ou l'accident ayant eu lieu, on en recherche les liens de causalité explicites et/ou implicites)

Ces deux démarches sont complémentaires. Cet article s'intéresse à la méthode de l'arbre des causes.

La méthode de l'arbre des causes est -notamment- utilisée dans les entreprises pour déterminer de la manière la plus exhaustive possible les causes d'un accident ou d'un incident, pour en établir les liens de causalité en vue de remédier aux conditions nécessaires à l'accident (modèle de Reason).

Sommaire

La métaphore de l'arbre des causes

Parce qu'il n'existe pas d'accident à cause unique, les causes d'un accident sont souvent aussi nombreuses que les branches d'un arbre.

On peut aussi voir l'arbre des causes comme la métaphore d'un arbre généalogique : l'arbre des causes présente graphiquement la genèse de l'accident au travers de la relation qu'il établit entre les causes critiques, parentes, grands-parents,…

L'arbre des causes est une méthodologie élaborée dans les années 1970 par l'INRS. Axée sur les faits, elle permet d'établir la filiation des causes à leurs effets.

Qui participe à l'arbre des causes ?

Les acteurs importants de la prévention des risques dans l'entreprise sont invités :

  • responsable sécurité
  • le CHSCT, ou délégué du personnel à défaut
  • le responsable hiérarchique de l'accidenté
  • toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté lui-même, les témoins, les experts ou spécialistes, etc.
  • un garant de la méthode dite de "l'arbre des causes"

Les règles de base

Un arbre des causes vise à comprendre un accident, que celui-ci soit un accident du travail ou non, la démarche ne consiste pas à « juger », ni à « trouver un coupable » mais à identifier les causes de l'évènement. Une fois identifiées les causes, il faut identifier les facteurs ayant généré l'évènement, qu'ils soient d'ordre technique, organisationnel ou humain.

En aucun cas les attaques personnelles n'ont place dans une enquête.

Le matériel nécessaire

Un grand paper-board, des feutres, du ruban adhésif… et des murs pour afficher les pages au fur à mesure du noircissement. Idéalement, disposer de feuilles de papier de couleur sur lesquelles on peut noter les faits (voir après).

Le recueil des faits

La première étape consiste à recueillir les faits. Les faits sont les différents éléments connus qui ont trait de près ou de loin à l'accident. Les faits examinés doivent être, concrets, factuels et le plus précis possible. Le recueil des faits doit se faire le plus rapidement possible après l'évènement accident. Sur le lieu même de l'accident afin que les éléments techniques ou matériels ayant contribué à l'accident ne soient pas corrigés, enlevés ou déplacés.

Différentes méthodes peuvent être utilisées pour ce recueil qui se doit d'être aussi exhaustif que possible :

Il est très visuel, donc pédagogique, de noter chaque fait sur une feuille (type A5). Pourquoi pas d'ailleurs une couleur par M ? À chacun de voir.

Un fait peut être:

  • Une action "Tom se déplace à pied"
  • Un état "Le sol est humide"

Un fait doit être:

  • Concret
  • Précis
  • Avéré

Un fait ne doit pas être:

  • Une opinion "à mon avis"
  • Un jugement "Il accomplit mal sa fonction"
  • Une interprétation / une hypothèse "Je pense que Tom était en retard"

L'articulation des faits : la naissance de l'arbre

De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits.

À droite du tableau, on note l'accident (on peut coller le papier Accident du travail)

On détermine la ou les causes critiques (primaires) en se posant la question "Qu'a-t-il fallu pour qu'advienne l'accident?".

Pour chaque cause trouvée on détermine les causes relatives (secondaires) en se posant les deux questions suivantes:

  • "Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant survienne?" Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles.
  • "Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant?" Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.

On arrête de chercher les causes des causes dans les cas suivants:

  • l'action ou l'état est "normal", par exemple:

Il pleut → Le sol est humide. Le fait qu'il pleuve est un état normal dans une région tempérée, il est inutile d'en chercher les causes. Ou encore: L'agent d'entretien a nettoyé le sol → Le sol est humide L'entretien faisant partie de son travail, c'est une action normale, il est inutile d'en chercher les causes. Par contre: Le bidon d'eau est percé → Le sol est humide "percé" n'est pas l'état normal d'un bidon en utilisation, il convient d'en chercher la cause.

  • L'action ou l'état concerne la vie privée d'un agent.

Il a fait la fête la veille → il est fatigué → Il n'est pas concentré. Ce genre de suite de causes n'a pas lieu d'apparaitre dans l'arbre, d'autant plus qu'aucun plan d'action ne pourra être mis en place sur des sujets en dehors du champ de compétence de l'entreprise.

  • La cause n'est pas trouvée.

On peut marquer un point d'interrogation. ? → Le président a dissout l'assemblée

Évidemment, au fur et à mesure que l'accident est expliqué, on constate : - des ramifications de plus en plus longues - un éloignement relatif du fait accidentel.

L'objectif est de trouver la ou plus souvent "les" causes premières (du nième niveau…).

Exemple d'arbre

M. X s'est coupé la main avec un couteau à la découpe des volailles.

Qu'a-t-il fallu pour que M. X se blesse ? (et est ce suffisant ?)

  • qu'il soit au poste de travail de découpe des volailles (Milieu)
  • qu'il dispose d'un couteau (Moyen)
  • que l'animal soit dur de l'os (Matière)

Donc trois branches partent de l'accident.

Prenons maintenant chaque branche et identifions les causes : Pour qu'il dispose d'un couteau qu'a-t-il fallu ?

  • que la machine à découper soit en panne (Machine)
  • qu'il y ait une commande urgente d'un client à préparer (Milieu)

Donc de la branche "couteau" partent deux nouvelles branches.

Posons nous maintenant la question : Pour que la machine soit en panne, qu'a-t-il fallu ?

  • que l'agent de maintenance soit appelé sur une autre intervention
  • que la machine ait été bloquée par une mauvaise manipulation d'un autre opérateur.

Etc, etc. (il est normal que certaines branches soient beaucoup plus fournies et beaucoup plus longues que d'autres)

Les conclusions de l'arbre des causes

Une fois les causes racines identifiées, on peut donc mettre en place les actions correctives pour éviter la réitération de l'accident.

Ainsi dans notre exemple, nous pourrons identifier :

  • améliorer la formation à la machine à découper
  • fournir des gants appropriés lors des opérations de découpe
  • améliorer la planification des commandes.

Voir aussi

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