Antivitamine K

Anticoagulant oral

Les anticoagulants oraux sont des médicaments destinés à empêcher la formation de caillots dans le système circulatoire.

Ils sont essentiellement représentés par les médicaments antivitamines K ou AVK qui ont pour but d'inhiber l'action de la vitamine K, vitamine ayant un rôle dans la synthèse des facteurs de coagulation.

Ils sont données d'emblée ou en relais de médicaments prescrits par injection (type héparine).

Sommaire

Historique

Les anti-vitamine K ont été découverts au Canada dans les années 1920 après stockage de luzerne (trèfle) après une récolte non fânnée correctement. Des facteurs de moisissures sont à l'origine de sa production. Le décès du bétail consommant ce « foin », tous morts d'hémorragies intestinales massives a permis de suspecter l'effet[1]. Sa première application fut dans la compositions de la "mort-aux-rats", provoquant des hémorragies intestinales globales conduisent à la mort de l'animal.

Anti-vitamines K

Cette inhibition se fait de façon compétitive sur les protéines vitamine K-dépendantes.

Il existe 2 types d'AVK :

  • les coumariniques (Sintrom, Coumadine)
  • les dérivés de l'indanédione (Previscan)

Les dérivés de la coumarine sont très employés à cette fin.

Les effets de la coumarine furent découverts par hasard : des bovins ayant mangé du mélilot fermenté ont souffert d'hémophilie.

L'usage d'AVK se fait sous surveillance régulière du temps de Quick (ou taux de prothrombine), ou plus souvent aujourd'hui de l'INR (international normalized ratio). L'INR, de 1 chez le sujet sain, doit être maintenu entre 2 et 4 le plus souvent, variable selon la pathologie traitée (entre 2 et 3 pour la prévention des maladies thrombo-emboliques veineuses MTEV, entre 2,5 et 3,5 pour les porteurs de certaines prothèses valvulaires et les malades cardiaques, et jusqu'à 4,5 pour certains types de prothèses valvulaires)

Les AVK sont prescrits dans les situations où un risque de caillot est majeur : obturation d'artères coronaires (infarctus du myocarde ou angine de poitrine), sténose carotidienne, thrombose veineuse profonde (phlébite), etc.

Leur avantage par rapport aux autres anticoagulants est de pouvoir être pris par voie orale, contrairement aux différents héparines qui doivent être injectées en sous-cutané.

Les AVK exposent à des phénomènes hémorragiques : hématomes, saignements divers (nez, gencives, ... ), hémorragies cérébrales, etc., particulièrement en cas de surdosage. (INR>5)

Les AVK sont très utilisés, car leur utilisation est aisée, plus que les héparines qui doivent être utilisées en piqûre sous-cutanées. Par contre, leur demi-vie étant très longue due à leur fixation aux protéines plasmatiques, il est plus délicat d'atteindre un INR stable (l'effet de la modification de la dose n'est observé que plus tard).

On les utilise principalement en traitement préventif, en cas de risque de thromboses : ACFA, valves cardiaques mécaniques, thrombophilie, etc.

Ils sont utilisés en traitement curatif des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires, ... après les héparines de bas poids moléculaire.

Ils sont lentement réversibles (leur antidote est la vitamine K injectable), ce qui fait préférer les anticoagulants injectables en cas de situation à risque hémorragique (opération chirurgicale).

Les aliments riches en vitamine K (légumes à feuilles vertes, certaines huiles, foie, etc.) modifient leur efficacité. Attention, contrairement aux idées reçues, largement répandues par les médecins, la tomate n'est pas un aliment riche en vitamine K, puisqu'elle ne contient que 5 µg pour 100g de tomate, les apports conseillés par jour étant de 45 µg. En revanche, les haricots verts en contiennent 22 µg. Une tomate en salade est donc moins "dangereuse" qu'une botte de haricots verts...

Les AVK sont utilisés comme mort aux rats, la toxicité résidant dans la dose, ce qui fait que les doses mortelles pour les rongeurs ne le sont pas pour les humains (en cas d'ingestion, la vitamine K est l'antidote).

Autres

Plusieurs médicaments par voie orale et ne nécessitant pas de surveillance sanguine régulière sont en cours de développement. Le Ximélagatran répond à ces critères mais sa commercialisation a été arrêtée en raison d'effets secondaires.

Le rivaroxaban est un inhibiteur du facteur de la coagulation Xa en cours de test. Il a été testé avec un certain succès dans la prévention des phlébites après une intervention orthopédique[2] et s'avérant même être supérieur, lorsqu'il est donné de manière prolongée, par rapport à un traitement classique par héparine de bas poids moléculaire administrée par injections[3].

Voir les Inhibiteurs des Protéases de la coagulation.

Notes et références

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