Anticoagulant oral

Les anticoagulants oraux sont des médicaments destinés à empêcher la formation de caillots dans le système circulatoire.

Ils sont essentiellement représentés par les médicaments antivitamines K ou AVK qui ont pour but d'inhiber l'action de la vitamine K, vitamine ayant un rôle dans la synthèse des facteurs de coagulation.

Ils sont données d'emblée ou en relais de médicaments prescrits par injection (type héparine). Ils peuvent être source de risques pour la santé.

Historique

Les anti-vitamine K ont été découverts par hasard, au Canada, dans les années 1920 après stockage de luzerne (trèfle) après une récolte non fânnée correctement. Les moisissures s'étant développé sur cette luzerne avaient tué tous le bétail ayant consommé « foin », tous morts d'hémorragies intestinales massives a permis de suspecter l'effet ^[1]. Sa première application fut dans la compositions de la "mort-aux-rats", provoquant des hémorragies intestinales globales conduisent à la mort de l'animal.

Modalité d'action de l'Anti-vitamines K

Cette inhibition se fait de façon compétitive sur les protéines vitamine K-dépendantes.

Il existe 2 types d'AVK (anti vitamines K) :

• les coumariniques (dérivées de la coumarine) : acénocoumarol (Sintrom ®), warfarine (Coumadine ®)
• les dérivés de l'indanédione : fluindione (Previscan ®)

Prescription

Ces médicaments sont données par voie orale et sont donc plus pratique d'utilisation que l'héparine en injection, quelle que soit sa forme.

Les effets de la coumarine furent découverts par hasard : des bovins ayant mangé du mélilot fermenté ont souffert d'hémophilie.

Les AVK sont prescrits dans les situations où un risque de caillot est majeur : obturation d'artères coronaires (infarctus du myocarde ou angine de poitrine), sténose carotidienne, phlébite, fibrillation auriculaire, etc. Ils peuvent être donnés soit en préventif, soit en curatif, une fois le caillot constitué, pour en éviter l'extension, comme lors d'une embolie pulmonaire.

L'usage d'AVK se fait sous surveillance régulière du temps de Quick (ou taux de prothrombine), ou plus souvent aujourd'hui de l'INR (international normalized ratio). L'INR, de 1 chez le sujet sain, doit être maintenu entre 2 et 4 le plus souvent, variable selon la situation traitée (entre 2 et 3 pour la prévention des maladies thrombo-emboliques veineuses, entre 2,5 et 3,5 pour les porteurs de certaines prothèses valvulaires et les malades cardiaques, et entre 3 et 4,5 dans le cas des prothèses cardiaques de type mécanique (et non biologique)). La modification de la dose d'un AVK a un effet retardé sur l'INR, due à demi-vie étant très longue secondaire à leur fixation aux protéines plasmatiques. Cela complique quelque peu la stabilisation de l'INR. L'utilisation de boîtiers électroniques miniaturisées permettant la mesure quasi instantanée de l'INR sur une goutte de sang, pemet un pilotage plus aisé des doses d'AVK. Ces boîtiers sont apparues depuis les années 1990 et améliore sensiblement l'efficacité de ces médicaments en diminuant notamment le nombre d'événements de type thrombo-embolique^[2].

Risques

Ils exposent à des phénomènes hémorragiques : hématomes, saignements divers (nez, gencives, ... ), hémorragies cérébrales, etc., particulièrement en cas de surdosage dont témoigne un INR supérieur à 5.

Ces effets sont lentement réversibles, l'INR restant élevé plusieurs jours après leur arrêt, ce qui fait préférer les anticoagulants injectables en cas de situation à haut risque hémorragique (opération chirurgicale par exemple). En cas d'urgence, il peut être prescrit de la vitamine K, voire la transfusion de facteurs de la coagulation sous forme de fractions de plama.

Les aliments riches en vitamine K (légumes à feuilles vertes, certaines huiles, foie, etc.) modifient leur efficacité.

Les AVK sont également utilisés comme poison (ex : mort aux rats).

Prévention, formation, communication

En France, la conférence nationale de santé de juin 1998 visait à réduire les accidents iatrogènes évitables, médicamenteux et non médicamenteux. Dès 1999, les autorités sanitaires, via notamment l'Afssaps ont poussé l'évaluation et des risques iatrogènes médicamenteux. Leur première action de sensibilisation a porté sur les risques d'accidents hémorragiques provoqués par les anticoagulants de la classe des antivitamine K (AVK), qui en France arrivaient au premier rang des accidents iatrogènes entraînant hospitalisation^[3]

Autres

Plusieurs médicaments par voie orale et ne nécessitant pas de surveillance sanguine régulière sont en cours de développement. Le Ximélagatran répond à ces critères mais sa commercialisation a été arrêtée en raison d'effets secondaires. Le dabigatran ne semble pas avoir ces derniers.

Le rivaroxaban est un inhibiteur du facteur de la coagulation Xa en cours de test. Il a été testé avec un certain succès dans la prévention des phlébites après une intervention orthopédique^[4] et s'avérant même être supérieur, lorsqu'il est donné de manière prolongée, par rapport à un traitement classique par héparine de bas poids moléculaire administrée par injections^[5].

Voir les Inhibiteurs des Protéases de la coagulation.

Voir aussi

Articles connexes

• Vitamine K
• Anticoagulant

Liens externes

• (fr)
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Bibliographie

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Notes et références

1. ↑ Mueller RL, Scheidt S, History of drugs for thrombotic disease: discovery, development, and directions for the future, Circulation, 1994;89:432–449
2. ↑ Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, Heneghan CJ, Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 4. Art. No.: CD003839
3. ↑ Dossier AFSSAPS, consulté 2010/12/13
4. ↑ Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty, N Eng J Med, 2008;358:2765-2775
5. ↑ Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et als. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled study, Lancet, 2008;372:31-39